신경병증 초기관리로 질환·삶의 질 악화 예방

1. 서론

당뇨병성 신경병증은 다양한 임상증상들이 나타나며 국소적 또는 전신적으로 발생하고, 제1형 및 제2형당뇨병 모두에서 평생 유병률이 60% 정도되는 가장 흔한 합병증이다. 당뇨병성 신경병증연구회에서 시행한 다기관연구에서 우리나라 유병률은 33~53%였고, 최근 발표한 당뇨병성 신경병증현황에서 2006~2015년 10년 코호트 자료에 따르면 24.9%~20%로 보고하고 있다. 당뇨병성 신경병증 중에서 가장 흔한 것은 당뇨병성 말초신경병증인 만성 감각운동성 원위부대칭형다발성신경병증과 자율신경병증이다. 당뇨병성 말초신경병증의 위험인자로는 연령, 당뇨병 유병기간, 혈당조절, 고혈압, 흡연, 이상지질혈증, 비만, 인슐린 분비기능저하, 심혈관질환 등이 알려져 있다. 대체로 점진적인 진행양상을 보이고 임상에서 간과하기 쉽지만 증상의 악화로 인해 환자의 삶의 질을 저하시킨다5. 당뇨병성 말초신경병증은 결국 족부의 궤양과 절단과 같은 심각한 합병증까지 초래할 수 있어서 정확히 진단하고 초기부터 적절히 치료하는 것이 대단히 중요하다. 당뇨병환자에게 신경병증의 조기진단과 관리는 다음과 같은 이유에서 강조된다.

① 당뇨병성 신경병증은 배제질환으로 당뇨병이 아닌 다른 원인으로 발생한 신경병증은 치료가 가능하다.

② 증상이 있는 당뇨병성 신경병증은 약물치료를 선택 할 수 있다.

③ 당뇨병성신경병증의 50% 정도에서 증상이 없는데 이런 경우 발의 감각저하로 인한 족부궤양 발생위험이 높다.

④ 당뇨병성 자율신경병증은 전신을 침범하고, 인지하고 치료하면 증상을 개선시키고, 후유증을 감소시키고, 삶의 질을 향상시킬 수 있다.

2. 당뇨병성 말초신경병증

당뇨병성 말초신경병증의 진단은 병력청취와 신체검사로 나타난 임상증상 및 징후와 신경학적 검사를 바탕으로 이뤄지고, 30~40%의 환자가 신경병증 증상을 호소한다고 보고되고 있다. 가장 흔한 증상은 양측 하지의 통증이며, 밤에 악화되는 특징을 나타낸다. 전형적인 감각이상은 사지의 원위부로 갈수록 심해지는 ‘stocking-glove’ 형태로 상지보다 하지 말단부의 침범이 더욱 흔하며 운동신경보다는 주로 감각신경의 이상을 호소한다. 신경병증에 의한 통증은 매우 주관적이어서 환자에 따라서 매우 다양하다. 환자의 주 증상은 이상감각, 이질통, 통각과민, 저린감, 통증과 같은 양성증상과 통각감퇴, 온도, 진동, 압력에 대한 감각저하, 반사저하, 무감각 같은 음성증상으로 나타난다.

당뇨병성 말초신경병증의 진단을 좀 더 체계적으로 하기 위해서 토론토 당뇨병성 신경병증 전문가 집단에서는 당뇨병성 말초신경병증의 정의를 아래와 같이 4가지 분류로 제안했다. 가능(possible) 진단은 환자가 당뇨병성 말초신경병증의 증상 또는 징후 중 한 가지만 보이는 경우로 정의하고, 유력(probable) 진단은 증상과 징후를 동시에 보이는 경우로 정의하고, 확정(confirmed) 진단은 신경전도검사에서 비정상적인 소견이 있고 증상이나 징후가 있으면 정의할 수 있으며, 만약 신경전도검사가 정상이더라도 검증된 소신경섬유 기능 검사가 비정상이라면 확정 진단으로 판단할 수 있다.

불현성(subclinical) 진단은 신경전도검사나 소신경 기능검사에서 신경결손이 확인됐으나 증상이나 징후가 없는 경우로 정의한다. 신경학적 진찰은 감각기능검사와 운동기능검사이며 감각기능검사가 더 복잡하고 당뇨병성 말초신경병증을 진단하는 데 더 중요하다. 이것은 당뇨병에 의해 감각신경이 운동신경보다 더 손상이 빠르고 심각하며 감각기능은 촉각, 통각, 온도각, 진동, 관절감각을 모두 포함하기 때문이다. 굵은 유수신경섬유의 이상은 가벼운 촉각, 진동감각과 관절감각으로 평가하고, 가는 유수신경섬유나 무수신경의 이상은 통증과 온도감각을 평해 알 수 있다. 신경학적 검사 중 10g 모노필라멘트 검사는 간단한 검사로 임상적으로 가장 많이 사용되고 있다.

따라서 당뇨병 환자들은 1년에 한 번씩 10g 모노필라멘트 검사, 온도/진동감각검사(128Hz 진동자, 소리굽쇠검사), 핀찌르기(Pin-prick)검사 등으로 원위부대칭형 다발성신경병증에 대한 선별검사를 시행한다. 2개 이상의 검사를 시행하면 원위부대칭형 다발성신경병증에 대한 진단적인 감수성을 87% 이상 높일 수 있다. 당뇨병성 말초신경병증 진단은 다른 원인의 신경병증 배제 후 양측성, 원위부에서 발생하는 저리고 시리고 찌르고 타는 듯한 전형적인 증상과 10g 모노필라멘트검사, 진동감각검사, 발목반사검사 등 신경학적검사를 시행해 진단할 수 있다(그림 1).

3. 당뇨병성 자율신경병증

당뇨병성 자율신경병증은 여러 장기의 자율신경계 뉴런(부교감신경, 교감신경)에 영향을 주어 발생하는 특징적인 증상과 징후들을 포함한다. 그러므로 병력 청취 및 신체검사를 통하여 자율신경계 이상에 대한 증상 및 징후들을 찾아내는 것이 중요하다. 당뇨병성 자율신경병증은 당뇨병 초기부터 발생할 수 있으며 위험인자로는 나이, 당뇨병 유병기간, 혈당조절, 망막병증과 신증 그리고 심혈관질환 등이 있다. 당뇨병성 말초신경병증으로 진단된 경우 약 50%에서 당뇨병성자율신경병증이 동반되기 때문에 이에 대한 검사를 시행해야 한다.  문진 혹은 주의 깊은 진찰을 통해 치료 가능한 증상을 발견할 수 있다. 부교감신경 및 교감신경을 침범해 발생하는 주요 임상증상들은 안정 시 빈맥, 운동불내인성, 기립성 저혈압, 위마비, 변비, 설사, 변실금, 신경인성 방광, 발기부전, 발한장애, 저혈당 무감각증, 신경혈류 장애 등이 발생한다.

심혈관계 자율신경병증이 당뇨병성 자율신경병증에서 임상적으로는 가장 중요하며 위장관장애, 비뇨생식기 및 발한장애 등도 당뇨병환자에서 최적의 치료를 위해서는 관심을 기울 여야 한다. 또한 당뇨병성 자율신경병증은 이환율과 사망률 증가, 삶의 질 감소와 일상생활에 제한을 가져오기 때문에 조기진단과 관리가 중요하다.

심혈관계 자율신경병증은 자율신경병증의 가장 흔한 형태이며, 안정 시 빈맥(분당 맥박수＞ 100회), 기립성 저혈압(기립 후 수축기 혈압 저하＞ 20mm Hg)이 있으면 심혈관계 자율신경병증을 의심할 수 있으며 진단은 증상과 징후로 가능하며, 심혈관계 자율신경계 검사방법으로 호흡에 따른 심박동수 변동(heart rate variability), 발살바 조작에 따른 심박동수 변동 및 기립 시 혈압의 변동 검사 방법 등이 있다. 그 외 위장관계, 비뇨기계, 피부, 동공반사의 이상 소견 등이 함께 동반된 경우 진단에 도움이 된다.

위장관 자율신경병증은 식도기능이상, 위마비, 변비, 설사, 변실금 등이 흔하나 위장관계의 어느 곳이든 침범될 수 있다. 위배출능검사가 진단에 도움이 되지만 증상과의 연관성은 높지 않다. 해부학적인 이상에 대한 감별진단을 위해 위장관 촬영검사나 내시경이 필요할 수 있다. 변비는 가장 흔한 하부위장관계 증상의 하나로 설사와 교대로 발생하기도 한다. 비뇨생식기 자율신경병증은 방광기능 이상과 성기능장애 등을 포함하며, 요로감염, 신우신염, 요실금 등이 자주 재발하거나 방광이 촉진되는 환자는 방광기능에 대한 검사가 필요하다. 성기능장애는 발기부전과 역행사정 등의 증상이 발생할 수 있다.

4. 당뇨병성 신경병증의 치료

1) 당뇨병성 말초신경병증

당뇨병성 말초신경병증 치료의 주요 목적은 통증 및 증상을 완화하여 환자의 삶의 질을 개선하고, 신경의 퇴축을 막아 재생을 돕고, 사지 손상과 같은 심각한 합병증을 막는 것이다. 치료는 신경병증의 원인에 대한 혈당조절, 위험요소 관리 및 병인론적 치료와 환자의 통증 증상을 완화하는 대증치료를 할 수 있다.

원위부대칭형 다발성신경병증을 동반한 당뇨병환자의 치료에서 가장 중요한 것은 안정적이고 이상적인 혈당조절이다. 통증과 같은 증상이 있는 대부분의 환자들은 약물치료가 필요하다. 당뇨병성 신경병증 기전에 기초한 병인론적 약제와 증상조절에 기초한 약제 등 여러 가지 약제들이 무작위 비교연구에서 효과가 입증되어 현재 항산화제인 알파지방산, 감마리놀렌산제, 혈관확장제, benfotiamine, 알도스환원효소억제제, 삼환계항우울제(TCA), 항경련제(α2δ ligands), 선택적 세로토닌/노르에피네프린(노르아드레날린) 재흡수억제제(SNRI) 등의 약물들을 사용할 수 있다(그림 2). 초기 용량부터 서서히 증량하며 증상호전이 없으면 기전이 서로 다른 약물로 변경, 병합요법, 또는 아편유사제를 추가해 볼 수 있다.

2) 당뇨병성 자율신경병증

심혈관계 자율신경병증 환자는 너무 엄격한 혈당관리를 피하고 적정 수준으로 조절해야 하고, 동반된 위험요소의 관리가 매우 중요하며 수술 시 주의를 요한다. 기립성 저혈압은 증상 악화와 관련이 있는 약물(삼환계항우울제, 모노아민옥시다아제 억제제, 도파민 촉진제, 이뇨제 등) 중단, 자세의 변화를 서서히 하고, 더운 날씨에 무리한 외부활동 등을 피하고, 몸에 적합한 탄력붕대나 스타킹의 착용 등으로 대비한다. 심한 기립성 저혈압 시 염류코르티코이드인 플루드로코르티손(0.1~0.4 mg/일)과 고염분 섭취를 적용하기도 하나 고혈압과 말초 부종을 악화시킬 수 있어 주의를 요한다. 또한 미도드린(midodrine, a peripheral, selective, direct a1-adrenoreceptor agonist)을 사용할 수 있다. 빈혈이 동반된 경우, 조혈호르몬(erythropoietin)이 도움이 될 수 있다.

위마비(gastroparesis)의 치료는 식사요법, 혈당조절, 약물요법과 수술적 요법 등이 있다. 저지방, 저섬유소 식사를 자주, 소량씩 하도록 권고하며 유동식 식사요법이나 경공장루 영양법도 시도할 수 있다. 위장 운동의 변화를 초래할 수 있는 일부 약물들 특히 아편 유사 제제, 다른 통증 조절제 및 글루카곤 유사 펩타이드 1(GLP-1) 수용체 작용제, dipeptidyl peptidase 4(DPP-4) 억제제 등은 피한다. 약물요법에는 메토클로프라마이드, 돔페리돈, 에리스로마이신 등을 사용한다. 비약물적 요법으로 위 전정부에 보툴리눔 독소(botulinum toxin) 주입이나 전기자극을 시도하며 기존 치료에 불응성인 경우 수술적 치료도 고려한다. 당뇨병성 장병증(diabetic enteropathy) 중 설사는 로페라마이드(2~4mg씩 1일 4회), 장 운동 항진은 코데인(30mg씩 1일 4회), 세균 과증식은 항생제, 그리고 항문직장 기능부전은 바이오피드백 등을 고려한다.

당뇨병성 방광병증 치료는 방광 배출의 호전과 요로 감염증을 예방하는 것이 치료의 목적이다. 일정한 시간마다 자발성 배뇨를 하도록 교육과 함께 치골 바로 위 복부를 마사지하거나 눌러주어 배뇨하는 크레드(Crede’s)법을 병용한다. 베타네콜(30mg씩 1일 3회)이나 독사조신(doxazocin)을 투여할 수 있다. 좀 더 진행된 경우 간헐적인 도관법을 이용하거나, 심한 경우에는 내괄약근의 절제가 필요할 수도 있다. 발기부전 치료는 혈당 조절의 최적화 및 금주나 금연 등 생활습관 개선과 함께 발기부전을 유발할 수 있는 약물들(베타차단제, 이뇨제, TCA 등)에 대한 평가가 필요하다. 금기가 없다면 일차적으로 phosphodiesterase-5(PDE-5) 억제제를 사용한다. 이차적 치료로 주사요법이나 수술을 고려한다. 남성호르몬 부족이 동반되면 보충요법도 고려한다. 발한 기능 장애 치료는 상체의 발한증과 하체의 무한증이 특징적인 소견으로, 발한증은 식사와 관련이 있는 경우가 많아 매운 음식이나 치즈와 같은 발한 유발 물질을 피하도록 한다. 증상이 심한 경우 glycopyrrolate와 같은 약물을 시도할 수 있다.

5. 결론

당뇨병성 신경병증이 당뇨병을 가진 환자들에게 가장 흔한 합병증이고 신경병증을 일으키는 다른 모든 원인을 배제해야만 사용할 수 있는 진단명이다. 하지만 아직도 당뇨병성 신경병증의 진단을 위해 가장 좋은 방법은 없고 여러 가지 문진법이나 검사법을 복합적으로 사용하여 진단하고 있다. 이런 이유로 손발의 통증과 마비증상이 있는 환자들을 당뇨병성 신경병증이라고 진단해서 약물 투여를 하고 있는 경우가 많다. 하지만 진단 자체가 잘못된 경우 치료방법에 대한 반응이 없이 시간만 보내기도 한다. 따라서 당뇨병성 신경병증에 대한 주기적 선별검사, 그리고 이미 진단된 환자들의 증상호전 양상과 반응을 세밀하게 추적해 치료약물, 용량 방법을 개별화해서 효과를 얻을 수 있도록 해야 한다. 뿐만 아니라 당뇨병성 신경병증에 대한 환자들의 인지도를 높여 일반적 통증과 구별해서 관리하고 가장 나쁜 결과인 절단에 의한 삶의 질이 손상 받지 않도록 체계적이고 정기적인 교육이 반드시 필요하다. 당뇨병성 자율신경병증은 이환율, 사망률, 삶의 질 감소와 일상생활에 제한을 가져오며 특히 심혈관계 자율신경병증 환자는 5년 사망률이 25~50%로 높아 관심을 가져야 하며, 제2형당뇨병 환자는 당뇨병 진단 초기부터 제1형당뇨병 환자는 진단 후 5년부터 당뇨병성 자율신경병증에 대한 검사를 시행하고 적절한 검사 및 치료를 통해 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있어야 한다.

References

1. Korean Diatetes Association. Diabetes. 5th ed. Seoul: Korean Diatetes Association; 2018.

2. American Diabetes Association. 10. Microvascular complications and foot care: standards of medical care in diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S105-18

3. Pop-Busui R. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes: a clinical perspective. Diabetes Care 2010;33:434-41.

4. Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, Lauria G, Malik RA, Spallone V, Vinik A, Bernardi L, Valensi P; Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010;33:2285-93.

5. Treatment guideline for Diabetes. Diabetic neuopathy. 6th ed. Seoul: Korean Diatetes Association; 2019.