LDL-C 목표치 변천사는 고강도 스타틴 치료사

심혈관질환(CVD) 병력자 등에서 LDL콜레스테롤 조절과 심혈관질환 예방의 역사는 스타틴 치료사(史)와 맥을 같이 한다. 심혈관질환 초고위험군(very high risk group) 환자를 대상으로 한 임상시험에서 고강도 스타틴 치료의 심혈관 혜택이 속속 보고되면서 LDL콜레스테롤(LDL-C) 조절 목표치도 계속 하향조정을 거듭해 왔다. 즉 심혈관질환 초고위험군에서 LDL콜레스테롤 목표치를 70mg/dL 미만으로까지 끌어내리는 데 스타틴, 특히 고강도 스타틴 치료의 공이 가장 크다.

LDL-C 목표치

최근에는 55mg/dL 미만까지 내려왔지만, 심혈관질환(CVD) 병력자 등 초고위험군의 2차예방을 위해 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 70mg/dL 미만으로 조절하는 것을 망설이던 시기가 있었다. 그리 멀지 않은 시점이다.

2004년 미국의 NCEP ATP III 콜레스테롤 가이드라인을 보면, 관상동맥질환 병력이 명확하거나 심혈관질환 위험이 매우 높은 그룹에게 LDL콜레스테롤 목표치로 100mg/dL 미만을 권고했다. 가이드라인은 여기서 한 발 더 나아가 당시까지의 스타틴 집중요법에 관한 임상연구에 근거해 초고위험군에게 70mg/dL 미만의 치료도 “타당하다”며, LDL콜레스테롤 집중강하를 치료선택의 하나로 조심스럽게 제안하기도 했다.

ATP III는 심혈관질환 초고위험군에서 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만 목표치를 선택사항(option)으로 권고했다. 반면 2011년의 유럽심장학회(ESC) 지질 가이드라인에서는 이 목표치가 권고사항(recommendation, indication)으로 격상되기에 이른다. 전자가 70mg/dL 미만을 임상의의 재량에 맡겼다면, 후자는 이를 당위적 조건으로 규정한 것이다. 초고위험군의 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만 목표치는 이때부터 더 이상 선택의 문제가 아니었다.

고강도 스타틴 치료사(史)

LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만의 달성을 위해서는 고용량 또는 고강도 스타틴 치료가 필요하다. 학계에서는 심혈관질환 고위험군에 해당하는 이상지질혈증 환자에서 고용량·고강도 스타틴의 임상적용에 시금석이 된 연구로 PROVE IT-TIMI 22(NEJM 2004)와 TNT(NEJM 2005)를 꼽고 있다. 모두 아토르바스타틴 80mg 요법을 평가했다.

이들 연구에서 아토르바스타틴 80mg 고강도 요법은 중강도 전략과 비교해 LDL콜레스테롤 조절력의 간극을 더 벌리며 궁극적으로 심혈관사건 상대위험도를 유의하게 줄였다. 이 연구들을 기점으로 심혈관질환 초고위험군의 LDL콜레스테롤 목표치 70mg/dL 미만 조절의 타당성이 제기됐으며, 비스타틴계 지질치료제가 힘을 쓰지 못하는 상황에서 고용량 스타틴 단독요법의 비중이 그만큼 커졌다.

아토르바스타틴

PROVE IT-TIMI 22 연구는 급성관상동맥증후군(ACS)으로 입원환 환자 4162명을 대상으로 표준용량 대 고용량 스타틴 치료의 심혈관 임상혜택을 비교·평가했다. 환자들은 프라바스타틴 40mg 또는 아토르바스타틴 80mg 그룹으로 나뉘어 치료받았으며, 심혈관사건 복합빈도(모든 원인 사망, 심근경색증, 재입원을 요하는 불안정형 협심증, 혈관재형성술, 뇌졸중)에 있어 아토르바스타틴 80mg 대비 프라바스타틴 40mg이 비열등한지를 검증했다.

24개월 관찰결과, 아토르바스타틴 대 프라바스타틴군의 LDL콜레스테롤 수치는 62mg/dL 대 95mg/dL로 고용량 스타틴 치료군의 지질강하 효과가 뛰어났다(P＜0.001). 1차종료점 복합빈도 역시 아토르바스타틴 80mg군의 상대위험도가 16% 감소하면서 우수한 혜택을 나타냈다(22.4% 대 26.3%, P=0.005).

이 같은 결과에 근거해 연구팀은 “급성관상동맥증후군 초기에 LDL콜레스테롤을 (연구 당시의)목표치보다 낮게 조절하는 전략을 적용해 임상혜택을 볼 수 있다는 것이 시사됐다”고 밝혔다.

연이어 TNT 결과가 발표됐는데, LDL콜레스테롤 130mg/dL 미만인 관상동맥질환(CHD) 환자들을 대상으로 아토르바스타틴 80mg과 10mg 요법의 심혈관 임상혜택을 비교했다. 1차종료점은 복합 심혈관사건(관상동맥질환 사망, 심근경색증, 심장발작 후 소생, 뇌졸중)의 발생빈도를 평가했다.

4.9년의 관찰결과, 80mg과 10mg군의 LDL콜레스테롤 수치는 77mg/dL 대 101mg/dL로 차이를 보였다. 1차종료점 빈도는 8.7% 대 10.9%로 고용량군의 상대위험도가 22% 유의하게 감소했다(hazard ratio 0.78, P＜0.001). 연구는 안정형 관상동맥질환 환자에서 고용량 스타틴의 임상혜택을 확인했다는 점에 의미를 둘 수 있다.

美 콜레스테롤 가이드라인

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 지난 2013년 새로운 지질 가이드라인을 발표한 바 있다. PROVE-IT이나 TNT 등 일련의 임상연구를 통해 지질치료에 의한 심혈관질환 예방효과를 입증받은 약물은 스타틴이 유일무이하다는 것이 핵심요지다.

스타틴만이 갖는 고유의 다면발현효과(pleiotropic effects) 또는 심혈관보호효과를 예로 들어, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방을 위한 지질치료 전략으로 스타틴을 앞세웠다.

지질치료 1차선택 약제로는 스타틴을, 아니 스타틴만 사용할 수 있도록 전권을 부여한 것이 특징이다. “ASCVD 예방에 스타틴의 사용을 지지하는 광범위하고 일관된 근거가 존재한다”는 것이 이유였다. ‘스타틴 이론’에 근거한 것인데, 지질이상 환자의 심혈관사건 예방과 관련해 스타틴의 독보적인 임상혜택만을 인정했다.