“노인 환자, 순응도에 입각한 관리전략 필요”

천식은 대표적인 호흡기 만성질환으로 꼽힌다. 꾸준히 관리하면 증상 악화와 입원 위험을 감소시킬 수 있지만, 국내 천식 관리현황은 개선이 필요해 보인다. 건강보험심사평가원 2017년 분석결과 천식으로 인한 입원율이 OECD 평균이 10만명 당 46.6명인데 비해 국내 입원율은 94.5명으로 2배 이상 높은 것으로 나타났다. 여기에 더해 우리나라는 2018년 전체 인구의 14%가 65세 이상인 고령사회에 진입했고, 머지않아 초고령사회에도 발을 들일 것으로 전망되고 있다. 지속적으로 그리고 빠르게 증가하고 있는 노인 환자에 대한 관리전략이 요구되는 배경이다. 이에 관련 이화의대 조영주 교수(이대목동병원 알레르기내과·한국천식알레르기협회 사무총장)는 “노인 천식 환자들은 흡입기 사용, 동반질환, 다약제복용 등 순응도에 문제를 가지고 있어 실제 임상현장에서는 이를 고려한 적절한 치료전략이 필요하다”고 강조했다. 이런 측면에서 조 교수는 류코트리엔수용체길항제(LTRA)인 몬테루카스트와 항히스타민제인 레보세티리진 복합제(제품명 몬테리진)를 노인 환자 관리에 도움을 줄 수 있는 전략으로 꼽았다. 조 교수에게 노인 천식 환자의 특징과 관리전략에 대해 자세하게 들었다.

Q. 노인 천식 환자 유병률, 얼마나 되나?

천식 유병률은 세계적으로 6~15%로 집계되고 있는 가운데 노인 천식 유병률도 크게 차이나지 않을 것으로 보고 있다. 대한천식알레르기학회 2015년 진료지침에서는 아시아 지역 유병률을 5~15%, 국내는 6.5~15.3%로 적시하고 있다.

사회고령화와 함께 노인 환자 유병률은 지속적으로 증가하고 있다. 미국에서 진행된 조사결과 노인 천식 환자 유병률은 2010년 6.5%에서 2018년 8.5%로 증가한 것으로 나타났다.

최근 발표된 국내 천식 역학연구(Allergy Asthma Immunol Res. 2020)에서도 국내 천식 환자 유병률은 2002년 1.55%에서 2015년 2.21%로 전체적으로 증가한 가운데 60세 이상 고령층의 유병률이 높은 것으로 나타났다.

Q. 노인 천식 환자의 임상적 특징을 꼽는다면?

노인 환자에서는 알레르기성 천식보다 비알레르기성 천식 환자가 많다. 즉 원인이 명확하지 않아 치료하기가 어렵다.

다양한 동반질환도 특징으로 꼽을 수 있다. 흡연력이 있는 노인 환자가 많기 때문에 만성폐쇄성폐질환(COPD)이 동반되는 경우가 많고, 기저질환으로 심혈관질환, 척추후만증, 폐혈관질환, 인지기능장애, 위식도역류질환(GERD) 등을 가지고 있는 환자도 많다. 노화로 인한 근력, 시력, 청력 약화도 고려해야 한다.

비염 역시 노인 환자에 대한 대표적인 동반질환이다. 단 알레르기 비염과 함께 혈관운동성 비염이 높은 비율로 나타난다는 점이 특징이고, 소양증 등 피부알레르기질환을 가지고 있는 환자도 흔하다.

Q. 치료전략은 어떤 방향으로 적용하는가?

노인 천식 환자도 일반 성인과 동일한 치료전략을 적용한다. 흡입 코르티코스테로이드(ICS)와 지속형 베타-2작용제(LABA)의 단독 및 병용요법, COPD가 동반됐을 경우 지속형 항콜린제(LAMA)를 추가하는 등 흡입기 중심의 치료전략이 권고된다. 문제는 노인 환자에서 흡입기 전략 순응도가 낮다는 것이다. 노인 환자들은 흡입기를 잘 사용하지 못하는 경우가 많고, 흡입기를 사용할 수 있는 힘이 부족한 경우도 많다. 또 다양한 동반질환은 다약제복용을 야기하고, 이로 인해 흡입기 사용률이 감소하게 된다.

Q. 순응도 측면에서 노인 천식 환자에서 고려할 수 있는 치료전략은 무엇인가?

좋은 치료법이라도 제대로 투여되지 않으면 소용이 없다. 이런 측면에서 ICS가 항염증효과가 뛰어나지만, 제대로 사용 못하는 환자에서는 경구용 약물로 치료하는 것이 더 좋을 수도 있다.

국내 실제 임상에서 경증의 천식 환자를 대상으로 저용량 ICS와 류코트리엔수용체길항제(LTRA) 치료효과를 비교한 연구(J Allergy Clin Immunol Pract. 2019)에서는 천식 악화 위험은 유사한 것으로 나타났지만, 순응도는 LTRA군에서 더 높은 것으로 나타났다. 이에 ICS 치료에 순응도가 낮을 경우 LTRA인 몬테루카스트를 추가하거나 변경해서 투여하고 있다. 특히 아스피린 과민성이나 운동유발성 천식이 있는 환자에게는 뛰어난 효과를 기대할 수 있다.

이와 함께 천식 환자의 80%가 비염을 동반한다는 점도 감안해야 한다. 비염 관리를 위해서 항히스타민제를 함께 사용해야 하는데 기관지와 비강에 각각 흡입기를 사용해야 하는 불편함이 있다. 또 다약제를 복용하고 있는 노인 환자에게 약물을 추가한다는 측면에서도 순응도에 악영향을 미친다.

이에 항염증효과를 보이는 몬테루카스트와 부작용을 줄인 3세대 항히스타민제 레보세티리진의 경구용 복합제(제품명 몬테리진)가 높은 순응도 유지를 위한 전략이 될 수 있다.

Q. 노인 환자 관리에서 주의해야 할 점은?

바르게 진단하는 것이 가장 중요하다. 노인 환자 중 나이가 들어서 숨이 가쁜 증상을 당연시 하는 이들이 많기 때문에 천식에 대한 인지도를 높여야 한다.

노인 환자는 폐기능이 감소돼 있지만, 천식 환자에서는 그 저하 정도가 더 크게 나타난다. 이에 노인 환자에게도 폐기능 검사를 시행한다. 단 폐의 탄력반동이 감소돼 전반적인 구조적 기능저하가 동반됐을 때에 대한 감별은 필요하다. 또 폐기능검사 자체가 힘들 때는 치료를 먼저 시작하고 결과를 판단할 수도 있다.

추가적으로 기관지확장제 반응검사를 시행할 때는 LABA와 LAMA인 이프라트로피움을 함께 적용하는 것이 도움이 된다.