초치료 선택위한 알고리듬 새롭게 추가

세계천식기구(GINA)가 2020년 천식 가이드라인 업데이트판을 발표했다. 큰 범위에서 2019년 가이드라인의 틀을 그대로 유지했고, 실제 임상현장에서 더 원활하게 적용할 수 있도록 일부 치료군에 대한 알고리듬을 추가했다. 전반적으로 경증 천식 환자의 관리에 대한 임상적 중요성을 강조했고, 속효성 베타-2작용제(SABA) 단독요법에 대한 위험에 무게를 두며 저용량 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 전략을 권고했다.

GINA 2018 → 2019

세계천식기구(GINA) 2019년 가이드라인에서는 경증 천식 관리 전략을 강조했고, 이는 2020년 가이드라인에도 적용되는 부분이다. GINA는 “이전 연구에서는 경증 천식 환자에서 중증 유해사건 위험이 높다는 점이 보고됐다. 성인 급성 천식 환자 중 30~37%, 치명적 천식 환자의 16%, 성인 천식 사망 환자의 15~20%는 이전 3개월 동안 주간 증상이 덜한 것으로 나타났다(Allergy 2007)”고 전제했다.

이와 함께 가이드라인에서는△천식 관련 악화 및 사망 위험의 감소 △천식 치료의 목적이 악화 예방이라는 점 △질환 초기 흡입 속효성 베타-2 작용제(SABA)에 대한 의존도 구축 회피를 목적으로 지속적으로 경증 천식 관리전략을 찾아왔다는 점을 밝혔다.

이에 GINA는 성인 및 청소년 경증천식의 치료 목적으로 SABA 단독요법을 사용하지 않도록 했고, 중증 악화 위험을 감소시키기 위해 저용량 흡입 코르티코스테로이드(ICS)를 증상에 맞게 또는 1일 용량으로 투여할 것을 권고했다.

GINA는 “SABA가 빠르게 증상을 완화시켜주는 데다가 비용이 저렴하기 때문에 응급실과 악화 관리에 주로 사용된다”며 긍정적인 측면을 언급했지만, “환자들은 흔히 증상 완화제가 천식을 조절하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각해 추가적인 치료를 시행하지 않는 경우가 있다”며 SABA 사용 후 질환조절제 사용률이 저조하다는 점을 지적했다.

이와 함께 GINA는 SABA 단독요법을 주기적으로 사용하거나 높은 빈도로 적용할 경우 β-수용체 하향조절, 기관지 보호능력의 감소, 과도한반응성의 재발, 기관지확장제 반응 감소, 알레르기반응 증가, 호산구 기도염증 증가 등이 나타날 수 있다고 강조했다. 특히 “1년에 캐니스터 3개 이상 소비(평균 1일 1.7회)할 경우 응급실 방문 위험이 증가했고, 1년에 캐니스터 12개 이상 소비하면 사망 위험이 증가한다”고 부연했다.

이와 함께 GINA 2020 가이드라인에서는 악화(exacerbation)을 야기할 수 있는 촉발인자(triggers)에 바이러스, 꽃가루, 공기오염과 함께 낮은 약물순응도를 포함시켰다.

GINA 2019 → 2020

GINA 2020년 가이드라인에서 제시하고 있는 치료전략은 2019년 가이드라인과 큰 틀을 공유하고 있다. 기본적으로 맞춤화된 천식 관리를 시행할 수 있게 ‘평가(assess)-조정(adjust)-반응검토(review response)’의 순환 전략을 권고했다. 이에 대해 GINA는 “단순히 약물치료에서 그치지  않고, 한 가지 전략을 모든 환자에게 적용하지 않도록 하기 위함이다”고 부연했다.

하지만 세부적인 부분이 다듬어졌다. 순환 알고리듬에 환자 순응도가 포함됐고, 단계별 치료전략에도 추가적인 근거내용들을 반영했다. 게다가 성인 및 청소년, 6~11세 소아, 5세 이하 소아에 대한 알고리듬을 각각 별도로 구성했다.

-치료 알고리듬

순환식 알고리듬은 동일하지만 ‘평가’에서 환자의 개별적인 치료목적과 함께 선호도(preference)를 추가했고, ‘조정’에서 천식 치료약물 단계를 올리고 내릴 수 있다(down or up)는 점을 명시해 강조했다.

단계별 약물요법에서도 세부적인 부분에 변화를 줬다. 1단계(Step 1) 1차 조절제 치료전략에서 대안(other controller options)으로 제시한 저용량 ICS + SABA 병용요법에 대해 오프라벨(off-label)로 설명했던 부분을 2020년 가이드라인에서는 삭제했다.

이와 함께 3~5단계의 선호되는 완화요법으로 2019년 가이드라인에서는 필요할 경우투여하는 저용량 ICS와 포르모테롤을 권고했지만, 2020년 가이드라인에서는 유지 완화요법을 처방받은 환자에게 필요할 경우 저용량 ICS + 포르모테롤을 적용한다고 자세하게 기술했다(그림 1).

6~11세 소아 천식에 대한 치료 알고리듬에서도 평가 부분에 환자 선호도가 추가됐고, 조절 부분에서도 치료약물 단계를 올리고 내릴 수 있다는 내용도 추가됐다. 또 SABA 투여 시 저용량 ICS 투여하는 전략에 대해서도 오프라벨(off-label)이라는 내용과 근거가 제한적이라는 내용을 삭제했다.

- 초치료전략

GINA 2020 가이드라인에서는 최초 치료전략 결정을 위한 알고리듬도 제시했다. GINA는 “모든 환자에게 1단계 치료전략을 적용하는 것은 아니다”며 최초 치료전략의 결정을 위한 내용을 가이드라인에서 표 형식으로 제공해 왔다. 하지만 “단계별 치료전략에 비해 최초 치료전략에 대한 내용은 널리 알려져 있지 않았다”고 자평, 최초 치료전략에 대한 내용을 알고리듬과 순서도 형식으로 재정리했다.

최초 환자를 대상으로 진단 내용을 확인해 증상을 조절하고 교정가능한 위험인자(폐기능 포함)를 확인하도록 했다. 이와 함께 동반질환, 흡입기 사용기술 및 순응도, 환자 순응도 및 치료목표도 함께 평가하도록 했다.

성인 및 청소년 환자에서는 평가결과 1개월에 2회 미만으로 증상이 발생할 경우에는 1단계(Step 1), 증상이 1개월 2회 이상 발생하지만 매일 발생하는 게 아닐 경우에는 2단계(Step 2), 대부분 증상이 있거나 1주 1회 이상 걸을 때 천식이 있는 경우는 3단계(Setp 3), 대부분 증상이 있거나 보행 시 1주 1회 이상 천식 증상이 있고 폐기능 감소가 동반됐을 경우에는 4단계(Step 4)로 치료를 시작한다. 특히 4단계 치료전략이 필요한 환자군에서 중증으로 천식이 조절되지 않을 경우 단기간 경구용 코르티코스테로이드(OCS)가 필요할 수도 있다(그림 2).

6~11세 소아 천식 환자 초치료 알고리듬도 성인과 유사하다. 단 평가단계에서는 소아 환자와 함께 부모의 선호도를 함께 확인하도록 한 부분이 차이점이다. 완화제 전략으로는 필요할 때마다 투여하는 SABA만 권고했다(그림 3).

- ICS 용량

ICS 용량에 대한 내용도 다듬었다. 용량을 저, 중 고로 나눈 이유에 대해서는 “저용량 ICS는 대부분의 천식 환자들에게 임상적 혜택이 있지만, ICS에 대한 반응은 환자별로 차이가 난다. 또 순응도와 흡입기 사용기술이 높음에도 조절되지 않는 천식에서는 고·중간용량의 ICS가 필요할 수도 있다”고 설명했다.

GINA 2019 가이드라인에서 제시한 기준과 큰 차이는 없는 가운데 성인·청소년 환자에게 적용하는 ICS에서는 플루티카손 푸로에이트(DPI) 100mcg를 저용량뿐만 아니라 중간용량까지 확장해서 적용하도록 했다. 모메타손 푸로에이트는 DPI 제제와 pMDI 제제로 구분해 용량을 분류했다. 모메타손 DPI 제제는 200mcg를 저·중간용량으로, 400mcg를 고용량으로 설정했고, pMDI 제제는 200~400mcg를 저·중간용량으로, 400mcg 초과를 고용량으로 설정했다. 

6~11세 소아에게 적용하는 용량에서도 플루티카손 푸로에이트(DPI) 제제에 변화를 줬다. 이전에는 권고하지 않았지만, 50mcg를 저·중간용량으로 적용하도록 했다. 이와 함께 모메타손 푸로에이트도 pMDI로 전환해서 권고했고 용량도 100mcg는 저·중간용량, 200mcg는 고용량으로 분류했다.

- 몬테루카스트 유해사건 

류코트리엔수용체길항제(LTRA)인 몬테루카스트가 미국식품의약국(FDA)으로부터 박스 경고(boxed warning)를 받았다는 점도 명시했다. FDA는 지난 3월 몬테루카스트가 중증의 신경정신학적 사건 위험을 높인다고 경고했다. 성인 및 청소년에서는 자살충동도 보고됐고, 소아에서는 수면장애(악몽 등)과 행동문제 등이 발생할 수 있다는 내용이다.

이에 GINA는 몬테루카스트를 처방하기 전에 위험 대비 혜택을 반드시 고려해야 하고 신경정신학적 사건 위험에 대해 환자와 논의할 것을 당부했다.

- 5세 이하 소아 천식 진단

올해 GINA 가이드라인에서는 5세 이하 소아에서 천식 진단을 위한 가이드도 제시했다. 증상의 패턴에 따라 천식의 가능성을 가늠할 수 있도록 한 것으로 상기도 감염 기간 동안 10일 이내 증상(기침, 천명, 숨가쁨)이 있을 경우, 1년에 2~3회 발생하고 증상발현 간 다른 증상이 없을 때는 천식일 가능성이 낮다(few)고 분류했다.

상기도 감염 기간 동인 10일 넘게 증상이 있고, 1년에 3회 이상 증상이 있거나 중증 사건 ± 야간 악화가 있을 경우, 그리고 증상 사이에 기침, 천명 또는 숨가쁨이 있을 때는 천식일 가능성이 어느 정도 있는 것(some)으로 간주하도록 했다.

하지만 상기도 감염 기간 동안 10일 이상 증상이 있고, 1년에 3회이상 증상이 있거나 천명 또는 심각한 숨가쁨이 있으면서 놀거나 웃을 때 기침, 천명 또는 숨가쁨이 있을 경우, 또 알레르기 민감성, 아토피성 피부염, 음식 알레르기 또는 천식 병력이 있을 때는 천식일 가능성이 높은 쪽(most)으로 분류한다.