암 예방 염두에 둔 소화기질환 관리전략

소화기질환이 소화기계 암 발생 위험으로 이어진다는 합의가 이미 구축된 가운데 전문가들은 소화기질환의 적극적인 치료를 강조해 왔다. 최근에는 치료전략의 효과를 높이는 것에서 한 발 더 나아가 진단 단계에서 암 위험을 확인해야 한다는 점에도 무게를 두고 있있다.  대표적인 위장관질환인 위식도역류질환(GERD)에 대해서도 국내 진료지침에서는 진단 과정에서 위암 위험을 확인할 것을 강조한 바 있다. 그리고 위암의 주요 위험인자로 나타난 헬리코박터 파일로리 감염 진료지침에서도 적극적인 제균치료와 함께 위암 가족력이 있는 환자에게 예방 차원에서 제균치료를 권고하고 있다. 이런 맥락에서 지난해 발표된 국내 기능성 소화불량증 가이드라인에서도 진단 단계에서 위암을 확인하는 방향의 권고사항을 제시했다.  간암에서도 전통적인 위험인자로 만성 간염에 대해 적극적으로 대처하겠다는 대책들이 제시되고 있다. B형간염의 경우 백신이 있지만, C형간염은 백신이 없다. 그렇지만 완치할 수 있는 전략이 있는만큼  조기발견을 통한 조기치료에 무게를 두고 있다. 이에 대한간학회는 지난해 10월 ‘간의 날’ 행사를 통해 10년 내 국내에서 C형간염을 종식시키겠다는 뜻을 밝히기도 했다.

2019 사망원인통계

통계청이 발표한 ‘2019 사망원인통계’에 따르면 40세 이후부터 암으로 인한 사망률이 가장 높은 것으로 나타났다. 암으로 인한 사망률은 2009년부터 지속적으로 증가하는 경향을 보이고 있다(2009년 10만명당 140.5명 → 2018년 158.2명). 암 사망률을 견인하는 암종으로는 폐암 외에는 위암, 간암, 대장암 등 소화기 암종으로 나타난다. 폐암, 대장암은 증가하고 있고, 위암은 비교적 감소, 간암은 유지되는 경향을 보인다. 그럼에도 40~50대에서는 폐암보다 간암으로 인한 사망률이 높은 것으로 나타나고, 20~50대, 80세 이상에서 가장 높은 비율을 보인다. 즉 간암과 위암 관리에 대한 전략이 필요한 현황이다.

GERD 유병률 증가 중 

위암의 경우 사망률이 감소하는 경향을 보이고 있지만, 위암으로 이어질 수 있는 다양한 소화기질환의 유병률 지표는 상승곡선을 그리고 있다. 그중 위식도역류질환(GERD)은 증가하고 있는 주요 상부위장관질환으로 꼽힌다. GERD가 ‘서양인의 질환’이라는 인식에서 벗어났다는 점에는 이미 전문가들의 의견이 모여있다. 식생활의 서구화와 급격한 사회고령화로 인해 유병률이 빠르게 증가하고 있기 때문이다. 국내 연구에서 GERD 국내 유병률은 18% 수준까지도 보고되고 있다. GERD가 치명적인 합병증은 물론 삶의 질에도 유의한 영향을 미친다는 점을 고려하면 적극적인 관리가 필요하다는 것이다.

PPI 전략의 현재

GERD 유병률 증가가 화두가 되는 또다른 이유는 프로톤펌프억제제(PPI)라는 핵심전략의 한계가 지속적으로 제시돼 왔기 때문이다. PPI가 오랜 기간 사용돼 왔고, 그런 만큼 다수의 임상근거들을 통해 뛰어난 효과와 안전성을 입증해 왔다. 하지만 GERD는 완치가 힘들고 만성적인 치료가 필요하면서 동시에 신속한 증상조절도 요구된다. 하지만 대부분의 PPI는 약물발현 속도가 빠르지 않고 반감기가 짧아 이를 극복하기 위한 다양한 시도들이 시도되고 있다. 대표적으로 중탄산나트륨 등 제산제를 더해 속효성을 추가하는 전략이 있다.

또 환자의 고령화와 질환의 만성화가 맞물려 표준 용량의 PPI에 반응하지 않는 불응성 환자들이 증가하고 있다는 점 역시 GERD 유병률 증가에 따른 문제로 꼽았다. 이에 대해 미국소화기학회 등의 가이드라인에서는 PPI 투여 횟수의 증가, 다른 PPI로의 전환을 제시한 가운데 대한소화기기능성질환·운동학회는 지난해 열린 학술대회에서 PPI의 더블 도즈(double dose) 전략에 무게를 뒀고, P-CAB이 GERD 초치료에 PPI와 유사한 효과가 있다는 권고사항을 제시하기도 했다.

기능성 소화불량증 진단 시 위암 눈여겨봐야

지난해 업데이트된 대한소화기기능성질환·운동학회 기능성 소화불량증 가이드라인에서도 서양과 다르게 한국에서 높은 비율을 보이는 위암에 대한 위험인자를 확인하는데 무게를 뒀다. 이는 첫 번째 권고사항을 위내시경에 대한 내용으로 선정했다는 점이 보여준다. 학회는 대부분 외국 가이드라인에서는 기능성 소화불량증 증상 관리에 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 제균치료를 권고하고 있지만, 상부위장관 내시경전략과 헬리코박터 파일로리 전략이 차이가 없는 것으로 나타났고 국내 위암 위험을 고려할 때 위내시경을 통한 혜택이 크다고 강조했다. 추가적으로 한국에서는 헬리코박터 파일로리 감염 성인 환자 중 50% 이상에서 높은 항생제 내성이 보고되고 있어 주의가 필요하다고 지적했다. 또 헬리코박터 파일로리 제균치료를 통한 기능성 소화불량 증상의 완화효과는 크지 않다는 점도 언급했다.

소화불량증 아형별 치료전략 제시

기능성 소화불량증 가이드라인 내 치료 부분에서 눈에 띄는 내용은 기능성 소화불량증 아형별로 다른 치료전략에 무게를 두고 있다는 점이다. 가이드라인에서는 기능성 소화불량증을 명치통증증후군(EPS)과 식후스트레스증후군(PDS)으로 분류했다. 대부분 기능성 소화불량증 치료에 PPI를 권고했지만, PPI는 EPS 환자군에서 1차 치료전략으로 사용하도록 했고, 위장운동촉진제는 효과적인 치료전략으로 소개함과 동시에 PDS 환자에게 유용한 1차 치료전략이라고 권고했다.

그런 한편 가이드라인에서는 전반적으로 치료전략의 안전성에 초점을 맞췄다. PPI의 경우 4주 미만 사용할 경우 위약과 유의한 차이를 보이지 못했다는 연구를 반영했고, 포만감이 주요 증상으로 나타난 환자에서도 위약 대비 효과가 없었다.

H₂수용체길항제에 대해서는 급성 내성과 아나필락시스 위험을 들며 단기간만 주의깊게 사용하도록 했고, 위장운동촉진제는 추체외로 증상이 보고된 약물들은 제한적으로 사용할 것을 당부했고, 부정맥·심혈관질환을 야기하는 약물들은 퇴출됐다는 점을 다시 강조했다. 그런 한편 임상현장에서는 사용하고 있었던 DA-9701을 사용가능한 위장운동촉진제 목록에 추가했다. 이외 위저부이완제, 삼환계항우울제, 정신학적요법도 고려할 수 있는 전략으로 제시했다.

약물유발성 소화성궤양에도 무게

소화성궤양도 위내시경으로 확인할 수 있는 주요 질환이다. 특히 위암의 주요 위험인자로 꼽히는 헬리코박터 파일로리 감염이 주요 위험인자로 꼽히고 있는 가운데 적극적인 관리의 필요성이 강조돼 왔다. 하지만 최근에는 비스테로이드성항염증제(NSAID)가 발생원인에서 헬리코박터 파일로리 감염보다 앞선 것으로 나타났다. 헬리코박터 파일로리 제균치료율이 높아짐과 동시에 늘어나는 노인 환자에서 높은 비율로 사용되는 약물로 인한 부작용 발생률은 늘어나고 있다는 것. 여기에 초점을 맞춰 대한상부위장관·헬리코박터학회는 NSAID뿐만 아니라 아스피린, 항혈소판제에 대한 근거들을 분석하고 소화성궤양을 예방할 수 있는 전략에 대한 가이드라인을 발표했다. 가이드라인에서는 노인 환자, 소화성궤양  병력, 고용량 NSAID 투여, 아스피린 + 항혈소판제, 스테로이드 병용이 NSAID 유발성 소화성궤양에 대한 위험인자로 지목했다. 특히 장기간 NSAID 그리고 아스피린을 처방받는 환자에게는 소화성궤양 및 합병증 예방을 위해 헬리코박터 파일로리 제균치료를 권고했고, 소화성궤양 병력 환자에게는 소화성궤양 및 재출혈 예방을 위해 PPI를 사용하도록 했다. 하지만 노인 환자에서 심뇌혈관질환의 비중을 고려해 소화성궤양이 조절되면 약물을 재투여하도록 했다.

IBS, 양성 진단 통한 빠른 치료 강조

위장관질환이 위암 등 치명적인 합병증뿐만 아니라 삶의 질에도 주요한 영향을 미친다. 이런 가운데 미국소화기학회(ACG)는 과민성장증후군(IBS) 가이드라인을 업데이트했다. 가이드라인에서는 진단 시점에서 셀리악병, 염증성장질환(IBD)을 배제하기 위해 검사를 권고했고, 빠른 IBS 치료시작을 위해 양성 확인 방식의 접근방식을 제시했다. 치료전략은 변비형 IBS(IBS-C), 설사형 IBS(IBS-D)에 따라 별도로 제시했다. 한편 전반적인 IBS 치료전략으로는 저FODMAP 식이, 용해성 섬유질 사용, 페퍼민트를 사용하도록 했고, 항진경제, 프로바이오틱스 사용도 제안하지 않았다.

한편 국내 진료지침에서는 IBS 환자에서 저FODMAP 식이요법을 권고했고, 부피형성하제(전반적 증상), 진경제(복부 불편감 및 복통), 프로바이오틱스(복부팽창, 고창), 삼환계항우울제(복통 완화, 정반적 증상 호전)를 권고했꼬, IBS-D 환자에서는 로페라마이드, 라모세트론, 리팍시민을, IBS-C 환자에서는 삼투성하제, 프루칼로프라이드를 고려하도록 했다.

중등도~중증 궤양성대장염 가이드라인

궤양성대장염도 성인에서 흔하게 나타나는 만성 장질환으로 꼽힌다. 대부분 경증~중등증으로 진단되지만 다양한 질환양상을 보이는 가운데 미국소화기협회(AGA)는 중등도~중증 환자에 대한 가이드라인을 업데이트했다. 입원·외래 환자 모두에 초점을 맞춘 내용으로 가이드라인에서는  TNF-α길항제, 항인테그린(anti-integrin) 제제(베돌리주맙), 야누스키나아제(JAK)억제제(토파시티닙), 인터루킨-12/23길항제(우스테키누맙), 면역조절제(티오푸린, 메토트렉세이트)를 사용가능한 치료전략으로 꼽았다. 즉 생물학적제제에 무게를 둔 것이다. 생물학적제제, 면역조절제를 우선 사용하되 중증 미만의 환자에서는 안전성에 비중을 두고 5-ASA 등의 약물도 고려하도록 했다.

“C형간염 10년 내 간염 종식”

간염 관리는 전통적으로 간암 위험 감소를 위한 관리전략으로 제시돼 왔다. 국내에서 A·B형간염이 높은 유병률을 주를 이루고 있는 상황에서 최근에는 C형간염도 주요 위험인자로 부각되고 있다. 게다가 A·B형간염과 달리 C형간염은 백신은 없지만 완치를 기대할 수 있는 치료전략은 구축돼 있다. 이에 대한간학회는 조기 검진을 통한 조기 진료의 필요성을 강조, 2030년까지 국내 C형간염을 종식시키겠다는 목표를 밝히기도 했다. 이에 젊은 층에서 늘어나고 있는 A형간염에 대한 예방접종, B형간염은 무증상 환자에서도 장기간  치료를 시행하고, C형간염에 대해서는 조기 치료를 강조했다.

이런 측면에서 C형간염을 국가건강검진항목에 포함시켜야 한다는 의견도 지속적으로 제시되고 있다. 이에 조기발견 시범사업도 진행된 바 있다. 단 고위험군만 대상으로 선별검사를 진행했을 때와 비교하면 간암 발생 환자는 물론 간질환으로 인한 조기 사망위험도 더 큰 폭으로 감소시킬 수 있는 것으로 나타났다.

지난해 미국간학회 연례학술대회(AASLD 2020)에서 발표된 국내 B·C형간염 관련 연구는 이를 뒷받침해주고 있다. 연구에서는 적극적으로 B·C형간염을 치료할 경우 간암 위험이 감소하는 것으로 나타났고, 치료전략별 간암 위험 감소에는 차이가 없는 것으로 나타났다.

C형간염 관리전략 업데이트 

C형간염에 대한 임상현장의 관심은 관리전략 업데이트로 이어지고 있다. 유럽간학회(EASL)는 2014년부터 지속적으로 업데이트해 온 C형간염 치료 가이드라인의 최종판(final update)을 발표한 바 있다. 이제까지의 임상적 근거들을 분석·반영한 내용으로 가이드라인에서도 항HCV  항체, HCV 코어 항원 검사로 선별검사를 진행하도록 했고 신규 및 만성 C형간염 환자에게는 즉각적으로 치료를 시행할 것을 권고했다.

임상현장에서 적용가능한 직접작용항바이러스제(DAA) 전략으로는 소포스부비르, 소포스부비르/벨파타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 그라조프레비르/엘바스비르를 제시했다. 특히 소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르의 경우 유전자형, 간경병증, 치료병력에 무관하게 적용할 수 있는 치료전략으로 제시했다.

특히 EASL은 동반질환 치료시 적용되는 약물과의 상호작용 위험도 강조했다. 전반적으로 소포스부비르는 항레트로바이러스제, 중추신경약물, 지질저하제, 항부정맥제, 베타차단제, 항혈소판제 등과 잠재적 상호작용 위험이 없는 것으로 나타났지만, 그외 치료전략은 각 약물계열별 금기사항에 주의해야 하는 것으로 나타났다.

한편 대한간학회는 국내 임상현장에서 실질적으로 사용할 수 있는 관리전략을 별도로 정리했다. 지난해 1월 국내 보험급여 기준을 검토한 것으로 B형간염에서는 초치료 전략, 약제내성 관리전략 등의 적용 기준을 정리한 결과  테노포비르를 중심으로 한 치료전략에 전반적으로 사용가능한 것으로 나타났다. C형간염에서는 유전자형 치료전략 및 간경변증 여부, 치료경험 여부에 따라 보험급여가 가능한 치료기간이 달라 임상현장에서 확인이 필요한 것으로 나타났다.