심혈관질환 혈당강하제 선택기준으로

제2형당뇨병 환자의 치료 시에 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)의 유·무 또는 위험도가 혈당강하제 선택의 기준으로 작용하고 있다. 고혈당을 치료하는 혈당강하제의 선택에 있어 심혈관질환 위험도가 중요한 판단기준으로 등장한 것이다. 이는 1차적으로는 당뇨병 환자의 대혈관합병증(심혈관질환) 이환 및 사망위험이 높기 때문이다. 여기에 혈당강하제 치료를 통해 심혈관질환 위험을 줄일 수 있다는 연구들의 연이은 등장으로, 당뇨병 치료의 진일보가 이뤄진 것 또한 크게 한 몫을 했다.

신규계열의 심혈관 혜택

현단계에서 심혈관질환 예방효과와 관련한 혈당강하제의 혁신적 성과는 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제 등 신규 계열이 주도하고 있다. 이들 계열은 제2형당뇨병 환자의 심혈관질환 2차예방에 이어 1차예방 가능성까지 문을 두드리면서 처방영역을 확대해 가고 있다.

현시점에서는 SGLT-2억제제 엠파글리플로진 등을 통한 혈당조절이 심혈관 임상혜택을 담보한다는 연구결과가 정설로 입증돼 있다. ‘혈당강하제 치료 = 심혈관질환 예방’이라는 공식이 성립하기까지는 수많은 우여곡절을 겪어야 했다. 하지만 최근 들어 엠파글리플로진을 검증한 EMPA-REG OUTCOME 연구를 시작으로 혈당강하제의 심혈관 임상혜택이 정설로 인정받기에 이르렀다.

혈당강하제 선택기준

미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인에서 가장 주목받는 대목은 ‘약물치료(Pharmacological Approaches)’와 ‘심혈관질환 위험관리(Cardiovascular Disease and Risk Management) 섹션이다. ADA는 제2형당뇨병 치료를 위한 혈당강하제 선택 시에 환자의 △심혈관합병증 동반이력 △저혈당증 위험 △체중증가 △비용 △부작용 위험 △환자 선호도 등을 고려하도록 주문했다.

약물을 선택하는 데 있어 따져봐야 할 환자의 임상특성에 심혈관질환 동반 여부를 포함시킨 것에 주목할 필요가 있다. 이에 따라 ADA는 혈당강하제 병용 또는 2차선택과 관련해 “ASCVD 병력자 또는 고위험군(indicators of high risk)인 제2형당뇨병 환자에게 심혈관질환 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다.

2차에서 1차예방까지

ADA는 지난해 가이드라인에서부터 ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자를 치료하는 경우에 특정 계열의 혈당강하제를 우선 선택하도록 새롭게 권고한 바 있다.

2020년 가이드라인에서 ADA는 “ASCVD 병력 또는 고위험군 지표를 갖고 있는 제2형당뇨병 환자에게 사용하는 혈당강하제로 심혈관 임상혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다.

가이드라인에서 말하는 ASCVD 고위험 표지자는 55세 이상 연령대에 관상동맥·경동맥·하지동맥(lower extremity artery) 협착이 50% 초과인 경우 또는 좌심실비대(LVH)에 해당하는 환자로 정의할 수 있다.

이 같은 권고안을 임상에 적용할 경우, ASCVD 병력자의 2차예방에 이어 ASCVD 고위험군의 1차예방 목적으로 두 계열의 혈당강하제를 처방할 수도 있다.

CVOT

ADA가 혈당강하제의 처방기준을 심혈관질환 예방 전반으로 확장할 수 있었던 것은 EMPA-REG OUTCOME(엠파글리플로진)을 필두로 연이어 긍정적 결과를 보고한 혈당강하제 심혈관 아웃컴 연구(CVOT, cardiovascular outcome trials )가 있었기에 가능했다.

ADA는 가이드라인에서 “제2형당뇨병 환자에서 통계적으로 유의한 심혈관사건 위험감소 혜택을 보고한 연구가 다수에 이른다”며 “SGLT-2억제제(엠파글리플로진, 카나글리플로진, 다파글리플로진)와 GLP-1수용체작용제(리라글루타이드, 세마글루타이드, 둘라글루타이드)를 시험한 결과”라고 설명했다.

계열효과 결론은 아직

한편 가이드라인에서는 ASCVD 병력자 또는 고위험군에게 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제를 권고한다면서도 심혈관질환 위험감소 혜택을 입증받은 약제로 제한한다는 단서조항을 달고 있다.

두 계열에 속하는 모든 제품이 아니고 SGLT-2억제제에서는 엠파글리플로진·카나글리플로진·다파글리플로진을, GLP-1수용체작용제는 리라글루타이드·세마글루타이드·둘라글루타이드의 처방에 무게를 실은 것이다.

SGLT-2억제제 가운데 심혈관 임상혜택과 관련해 미국식품의약국(FDA)으로부터 적응증을 승인받은 약제는 엠파글리플로진이 지목됐다. 한편 다파글리플로진은 FDA로부터 심부전 적응증을, 카나글리플로진은 만성신장질환 적응증을 승인받은 것으로 언급됐다.

GLP-1수용체작용제 중에서는 리라글루타이드·세마글루타이드·둘라글루타이드가 FDA로부터 심혈관질환 혜택을 승인받은 것으로 업데이트됐다. 한편 이들 세 약제는 CVOT 연구의 신장 관련 종료점에서 혜택을 입증받은 것으로도 설명됐다.