‘복합적 만성질환’·‘환자 중심’ 치료전략 강조

 

캐나다의사협회(CAM)는 지난해 8월 성인 비만에 대한 가이드라인을 업데이트했다. 이번 가이드라인에서는 비만이 복합적이고 만성적인 질환이라는 점과 비만 환자들이 사회적 편견과 낙인으로 인해 고통받는다는 점을 분명히 했다. 이런 측면에서 비만 환자 관리가 단순히 체중 감소가 아니라 환자 중심의 지속적인 아웃컴 개선이라는 점을 강조했다. 이를 고려해 CAM은 비만 환자의 진단, 관찰, 치료 등 전반적인 관리전략에 대해 권고사항을 제시했다.

비만관리에 대한 시각

가이드라인에서는 가이드라인의 시작에서 비만이 신체질환임과 동시에 사회환경, 정신건강과도 높은 연관성을 가지고 있는 복합적인 질환이라는 점을 강조했다. 기본적으로 비만은 비정상적이거나 과도한 체지방(지방병증)이 건강에 영향을 미치는 질환이지만, 개별적인 환자 분석에서는  환경적, 유전적, 생물학적, 사회경제적 인자에도 영향을 받는 것으로 나타나고 있다.

히 가이드라인에서는 “비만 환자들은 체중에 관련된 편견(bias)과 사회적 낙인(stigma)으로 인해 질환 이환율과 사망위험이 높아진다”며 사회환경적인 부분에도 무게를 뒀다. 이와 함께 비만은 복잡하고 진행하는 경향을 보이고 재발하기 쉬운 만성질환이라는 점을 강조하며 ‘음식 섭취량을 줄이고 더 많이 움직여라’라는 단순한 방식 이상으로 비만의 근본 원인을 바로 잡는 방향으로 접근해야 한다고 권고했다.

추가적으로 과도한 지방은 기능부전, 제2형당뇨병, 담낭질환, 비알코올성지방간질환, 통풍 등의 발생 위험도 높인다고 덧붙였다.

임상현장 의료진 태도·역학

가이드라인에서는 우선 의료진들이 체중에 관련된 편견을 가지지 않을 것을 당부했다. 의료진의 비만에 대한 태도와 신념이 치료전략에 영향을 미칠 수 있기 때문. 이에 의료진의 이에 대한 평가를 권고했다(근거수준 Level 1a, 권고등급 A). 한 발 더나아가 의료진의 편견이 환자의 행동 및 아웃컴에도 영향을 줄 수 있다는 점을 인지하도록 했다(2a, B). 이의 일환으로 현장에서 편견으로 이어질 수 있는 언어(1a, A), 영상(2b, B), 임상치료(2a, B)는 피하도록 했고, 체중과 관련된 질병 또는 합병증 추측도 삼가하도록 했다(3, C).

지속적인 역학자료 확보의 필요성에 대해서도 강조했다. 보건의료 관계자들은 비만이 비정상적이거나 과도한 체지방 축적(지방병증)으로 인해 발생한 만성질환이고, 이로 인해 건강이 악화되고 사망률 증가로 이어질 수 있다는 점을 인지하도록 했다(2b, B). 여기에 더해 보건의료 시스템과 정책이 성인 비만 관리로 이어져야 하고(2b, B), 지속적으로 국가 및 지역의 비만관리를 위해 환자의 자가 보고와 데이터 측정(신장, 몸무게, 허리둘레)을 해야 한다(2b, B).

비만 환자 평가

가이드라인에서는 비만 환자 평가에서 일상생활에 대한 부분을 먼저 확인하도록 했다. 의료진들이 비만 환자에게 자가 관리 활동에 대한 우려 및 문제점(목욕, 의복, 피부, 상처, 발 관리 등)을 확인하고(3, C), 비만 환자의 일상기능과 신체활동 참여에 대한 관심을 가지고 낙상 위험을 관리하도록 했다(3, C).

가이드라인에서는 의료진이 비만 환자의 선별검사, 평가, 관리에 5A 프레임워크에 따라 개입할 것을 권고했다. 이에 따라 환자와 비만 문제에 대한 환자와 논의하는 것에 대한 허락, 평가, 치료 시작을 시행하도록 했다(4, D[합의]).

의료진이 평가해야할 사항으로는 신장, 체중, 체질량지수를 꼽았고(2a, B), 특히 BMI 25~35kg/㎡인 환자에서는 허리둘레를 측정할 것을 권고했다(2b, B).

이와 함께 체중 증가와 비만 합병증에 대한 원인을 확인하기 위해 통합적으로 병력을 청취하고, 병력 청취 시 잠재적인 치료에 대한 방해인자도 확인하도록 했다(4, D). 이를 위해 양팔의 혈압, 공복혈장혈당 또는 당화혈색소, 지질 프로파일을 측정해 심장대사적 위험을 평가하고, 비알코올성지방간질환 선별검사를 위해 ALT를 평가한다(3, C). 추가적으로 가이드라인에서는 의료진이 Edmonton Obesity Staging System을 활용해 비만 중증도와 임상적 의사 결정을 하도록 했다(4, D).

정신건강 관리

가이드라인에서는 정신건강 관리에 대한 권고사항도 제시했다. 정신건강질환을 동반하고 있고 체중 증가와 연관있는 약물을 복용하고 있는 환자에서는 체중, 혈당, 지질 프로파일을 주기적으로 평가하도록 했다(3, C). 이와 함께 의료진은 정신병증 약물 선택 시 효과와 체중에 대한 영향을 함께 고려하도록 했다(2a, B).

체중 증가와 연관성이 있는 항정신병약물로 치료받고 있는 중증 정신건강질환 동반 환자에게는 체중증가 예방을 위해 메트포르민과 인지행동요법 등을 고려하도록 했다(1a, A). 이와 함께 과체중 또는 비만, 식이장애가 있는 환자에게는 리스덱삼페타민과 토피라메이트를 정신학적 치료전략에 추가해 보조적으로  고려할 수 있다는 내용도 제시했다(1a, A).

의학적 영양요법

영양요법에 대해서는 모든 신체 크기의 환자를 대상으로 환자별로 맞춰서 시행하도록 했다. 환자의 선호도, 치료 선호도, 치료 목표에 따라 안전하고 효과적으로 적용할 수 있도록 한 것이다. 특히 문화적으로 수용가능하고 장기적으로 유지할 수 있어야 한다고 당부했다(4, D).

영양요법은 비만 성인 환자의 체중 아웃컴(체중, BMI), 허리둘레, 혈당조절, 지질, 혈압 개선을 목적으로 시행하도록 했다(4, D). 비만과 함께 혈당장애 또는 제2형당뇨병을 동반한 환자에서는 체중, 허리둘레, 혈당 및 혈압조절이 목적이 된다(2a, B). 여기에 더해 비만 및 혈당장애(당뇨병전단계) 성인 환자는 5~7% 체중 감소, 혈당조절, 혈압조절, 지질조절을 목표로 고강도 행동학적 중재요법을 고려할 수 있도록 했다(1a, A). 또  비만과 제2형당뇨병을 동반한 성인 환자에게는 고강도 생활습관 중재전략을 고려, 7~15%의 체중감소, 제2형당뇨병 관해 증가, 신장병증, 폐쇄성수면무호흡증, 우울증 발생을 감소시키기 위한 목적으로 적용하도록 했다(1a, A).

추가적으로 비식이 접근전략은 삶의 질, 정신건강학적 아웃컴(일반적인 웰빙 등), 심혈관 아웃컴, 체중, 육체활동, 인지저항성, 식이습관 개선 목적으로 권고했다(3, C).

신체활동

운동관련 권고사항에서는 유산소 신체활동을 우선 제시했다. 30~60분 간 중등도~고강도로 1주일의 대부분 날에 시행하도록 했다. 단 유산소 신체활동의 목적에 따라 권고등급 및 근거수준에 차이를 두고 권고했다. 가이드라인에서는 약간의 체중감소와 지방 소실 달성(2a, B), 복부 내장비만 감소(1a, A), 이소성 지방(간 심장 지방 등) 감소(1a, A), 체중 감소 후 감소된 체중 유지(2a, B), 체중감소 기간 중 무지방용량 유지(2a, B), 심폐운동(2a, B)와 활동량(2a, B) 증가를 목적으로 제시했다.

추가적으로 과체중 또는 비만 성인 환자에서는 저항 훈련은 체중 관리 또는 근육량 또는 무지방 용량, 중간정도의 활동 증가를 기대할 수 있다(2a, B). 또 고강도 인터벌 훈련을 포함한 운동강도 증가를 통해 큰 폭의 심폐운동기능 개선을 기대할 수 있고, 중간강도 유산소 활동에서 얻을 수 있는 효과를 더 짧은 시간에 얻을 수 있다고 권고했다(2a, B).

또 체중 감소 여부에 상관없이 규칙적인 육체활동은 과체중 또는 비만, 고혈당증, 인슐린 민감성(2b, B), 고혈압(1a, B), 이상지질혈증(2a, B) 환자에서 다수의 심장대사 위험 인자를 개선시켜줄 수 있고, 규칙적인 신체활동은 과체중 또는 비만 환자에서 건강 관련 삶의 질, 기분장애(우울증, 불안장애), 신체 형태를 개선시킬 수 있다(2b, B)는 점에도 무게를 뒀다.

정신행동학적 중재전략

비만 환자 치료전략에서 다양한 인자에 대한 정신학적 중재전략(행동교정[목표설정, 자가관찰, 문제해결], 인지요법[재설정], 식사 및 활동 변화에 대한 가치 기반 전략)도 체중감소, 건강상태 및 삶의 질 개선을 위해 함께 고려할 것을 권고했다(1a, A).

이와 함께 순응도, 치료전략에 대한 신뢰, 본질적인 동기부여에 대한 방향에 대해서도 고려할 것을 당부했다(1b, A). 이를 위해 의료진은 지속적으로 비만 환자들에게 연락을 취해 장애를 극복하고(self-efficacy) 본질적인 동기부여(개인적, 변화에 대한 의미있는 이유 등)에 도움을 줄 수 있도록 했다. 또 환자들이 목표에 도달할 수 있도록 현실적으로 도달가능한 목표를 설정하고 문제해결을 활용한 분석, 수용적 사고를 시행할 수 있도록 권고했다(1a, A).

추가적으로 의료진들은 지속적으로 반복적인 추적관찰을 진행해 환자 스스로가 효과를 느끼고 근본적인 동기부여를 느낄 수 있도록 했다(1a, A).

약물요법

체중감소를 위한 약물요법은 BMI 30kg/㎡ 이상이거나 지방 관련 합병증이 있는 BMI 27kg/㎡ 이상인 환자에게 의학적 영양요법, 신체활동 및 정신학적 중재전략과 병용해 적용하도록 했다. 적용 약물은 리라글루타이드 3.0mg, 날트렉손-부프로피온 복합제, 올리스탯을 제시했다(2a, B). 약물요법의 목표는 행동변화, 체중 재증가 예방이고, 이후 감소된 체중 유지다(2a, B).

가이드라인에서는 환자군별 약물요법 권고사항을 별도로 제시했다. BMI 27kg/㎡ 이상인 제2형당뇨병 환자에서는 체중변화를 위한 행동요법과 혈당조절 개선전략과 함께 적용할 수 있다. 적용할 수 있는 약물은 리라글루타이드 3.0mg(1a, A), 날트렉손-부프로피온 복합제(2a, B), 올리스탯(2a, B)이다.

과체중 또는 비만(BMI 27kg/㎡ 이상)인 당뇨병전단계 환자에서는 건강한 생활 변화와 함께 당뇨병 진행 지연 또는 예방을 위해 약물요법 병용을 권고했다. 사용가능한 약물은 리라글루타이드 2.0mg, 올리스탯이다(2a, B).

추가적으로 일반 의약품 사용은 권고하지 않았고(4, D / 컨센서스), 다른 건강상태로 인해 약물요법이 필요한 과체중 또는 비만 환자에게는 체중 증가와 무관한 약물을 선택하도록 제안했다(4, D / 컨센서스). 또 비만 성인 환자의 혈압 및 지질 개선을 목적으로 체중 관리 프로그램을 적용하지 않도록 했다(4, D).

베리아트릭 수술

가이드라인에서는 베리아트릭 수술에 대해 수술 전 평가부터 수술 후 관리까지 권고사항을 정리했다. 우선 베리아트릭 수술 대상 환자에게는 통합적인 의학적 및 영양항적 평가를 시행하고 영양학적 결핍이 있는 환자는 선별하도록 했다(4, D). 수술 전 금연은 수술 및 수술 후 합병증 최소화를 위해 권고했고(2a, B), 폐쇄성수면무호흡증을 선별하고 치료할 것을 제안했다(4, D).

베리아트릭 수술은 BMI 40kg/㎡ 이상이거나 1개 이상의 지방 관련 질환을 가지고 있으면서 BMI 35kg/㎡ 이상인 환자에게 권고했다(4, D / 컨센서스) 수술을 통해 기대할 수 있는 효과로는 장기간 전반적인 사망률 감소(2b, B), 약물 단독요법 대비 유의한 장기간 체중감소 유도(1a, A), 약물요법과 병용해 제2형당뇨병 관리 및 관해 유도(2a, B), 유의한 삶의 질 개선(2a, B), 이상지질혈증(3, C), 고혈압(3, C), 간 지방증 및 비알코올성간질환(3, C) 등 대부분 지방관련 질환의 장기간 관해 유도를 제시했다.

추가적으로 베리아트릭 수술은 적절한 약물요법에도 제2형당뇨병이 잘 조절되지 않고 class 1 비만(BMI 30~35kg/㎡)인 환자(1a, A), class 1 비만 환자 중 최적의 약물요법과 행동관리로도 충분한 수준의 체중관리가 되지않는 환자에서 체중감소를 고려하거나 지방 관련 질환 조절을 목적으로 고려할 수 있다(2a, B).

베리아트릭 수술방법(위소매절제술, 위우회로술, 십이지장 전환술)은 환자의 수요, 수술팀의 경험을 함께 고려해 결정하지만(4, D / 컨센서스), 가이드라인에서는 수용할 수 없는 합병증과 장기간 실패를 원인으로 보조적인 위밴드술은 시행하지 않을 것을 제안했다(4, D). 또 단일문합 위우회로술은 루와이위우회로술과 비교했을 때 장기간 합병증 위험이 높아 일반적으로 적용하지 않는다고 덧붙였다(4, D).

베리아트릭 수술 후에는 의료진이 행동 중재전략을 베리아트릭 수술 센터에서 받도록 권유하고(2a, B), 베리아트릭 수술센터는 1차 의료기관 의료인들과 함께 환자 퇴원 후 통합적인 관리 계획에 대해 논의할 것을 당부했다. 여기에는 베리아트릭 수술 과정, 응급 연락처, 연간 필요한 혈액검사, 장기간 비타민, 미네랄 보조제, 약물 및 행동 중재요법, 전원 등이 포함된다(4, D / 컨센서스).

베리아트릭 수술 센터에서 퇴원한 후에는 1차 의료기관을 통해 체중, 영양 섭취, 활동, 비타민에 대한 순응도, 미네랄 보조제, 동반질환 평가, 영양결핍에 대한 평가 및 치료에 대한 추적관찰을 시행하고(4, D / 컨센서스), 1차 의료기관 의사들이 기계적 또는 위장관 증상, 영양 관련 문제, 임신, 정산건강학적 지원, 체중 재증가, 베리아트릭 수술과 관련된 다른 의학적 문제가 있을 경우에는 다시 센터나 지역 전문가에게 전원을 고려하도록 했다(4, D / 컨센서스).

추적관찰 및 평가는 베리아트릭 수술 센터에서 적합한 방법 및 간격으로 환자가 퇴원이 적절할 때까지 시행한다(4, D / 컨센서스).

1차 의료기관 

1차 의료기관 의료진에게는 먼저 과체중 및 비만 환자들을 확인하고 환자 중심의 대화를 시작할 것을 강조했다(3, C). 그리고 환자의 입장을 고려해 의료진이 체중이나 인체측정학에 관련된 내용의 대화를 하기 전에 환자로부터 사전 허락을 받도록 권고했다(3, C).

1차 의료기관의 중재전략은 환자의 지식, 체중 관리에 대한 기술에 따라 조절할 수 있고(1a, A), 다양한 구성의 1차 관리 프로그램을 적용해야 한다. 여기에는 환자의 개별적인 비만 관리 전략과 함께 비만 관리에 도움이 될 수 있는 효과적인 중재전략도 포함된다(1b, B). 또 환자 맞춤형 실행 계획을 통해 신체 및 감정적 건강, 체중 관리를 지속적으로 시행하고, 이를 위해 동기부여 인터뷰를 함께 시행할 수 있다는 점도 언급했다(2b, C). 이와 함께 특정 인종군을 타깃으로 한 중재전략에서는 과도한 체중, 음식, 신체활동, 사회경제적 환경에 대한 인종별 다양성을 고려하도록 했다(1b, B).

1차 의료기관 중재전략은 양적이면서 개인적이면서 작은 행동의 변화에 초점을 맞춰 체중을 관리하는데 집중하고(1b, B), 다양한 구성의 프로그램은 개별적인 비만 관리전략으로 비만 환자의 생활을 지원할 수 있어야 한다고 부연했다(1b, B).

1차 의료기관에서 약물요법 ±행동기반(영양, 운동, 생활습관) 요법은 과체중 및 비만 관리를 목적으로 시행한다(1a, A). DPP, Look AHEAD 프로그램에서 도출된 그룹 기반 식이 및 신체활동 세션도 과체중 및 비만 성인 환자에 대한 효과적인 관리전략으로 사용하도록 했다(1b, A).

폐경 후 비만여성 환자의 체중관리

폐경 여성에 대해서도 별도의 권고사항을 마련, 1차 의료기관에서 관리할 것을 권고했다. 우선 폐경 전 여성환자에게 체중관리에 대한 논의가 필요하다고 제시했다. 예상 체중감소(3, C), 임신 중 체중 증가 5~9kg(4, D), 임신 중 체중감소에 대해 분만 후 체중감소(3, C)가 주요한 내용으로, 현재 또는 차후의 임신에서 유해 아웃컴 위험을 감소시키기 위해 시행해야 한다고 설명했다.

1차 의료기관 의료진은 임신을 고려하는 여성(3, C), 임신 여성(2a, B), 분만 후(1a, A) 여성에게 영양, 신체활동 등 비만 성인 여성 환자에게 행동변화 중재전략을 시행해야 한다. 이와 함께 1차 의료기관 의료진이 비만 임신 여성이 지속적으로 건강한 식습관을 유지하도록 지원하고 임신 중 체중증가 목표치에 도달할 수 있도록 해야 한다(3, C)는 점도 권고사항으로 제시했다.

이와 함께 임신 기간 중 운동이 금기사항이 아니고, 1주에 중간강도 신체활동을 150분 이상 시행하도록 신경써서 임신 중 체중증가 관리를 돕도록 했다(3, C).

특히 의료진은 임신 비만 여성환자에게 임신 중 체중증가 관리를 목적으로 메트포르민을 처방해서는 안되고(1b, A), 임신 또는 수유 기간 중 체중 관리 약물을 처방하지 않도록 했다(4, D).