항고혈압제 2제이상 병용비중 60% 안착

2제에서 3제·4제 병용에 이르기까지 단일질환은 물론 여러 심혈관 위험인자들을 동시에 치료할 수 있는 다제약물요법, 특히 단일제형복합제(SPC) 전략은 이제 피할 수 없는 거대한 기류를 형성하고 있다. 약물 병용요법의 이론적 배경은 만성질환의 병태생리 특성에서 찾을 수 있다. 우선 각각의 질환들이 워낙 다양한 병태생리 루트를 통해 발생하기 때문에 하나의 루트만을 단독으로 막거나 공략해서는 소기의 목적을 달성하기가 쉽지 않다는 점이 병용요법의 선택에 힘을 실어주고 있다.

고혈압 치료전략

약물치료 병합요법의 임상적용은 단일 위험인자를 공략할 때도 더욱 힘을 발휘한다. 고혈압 분야에는 최근 ‘The Lower, The Better’ 접근법을 놓고 논쟁이 한창이다.

논쟁의 불씨는 SPRINT 연구였다. 심혈관질환 고위험군인 고혈압 환자에서 기존의 수축기혈압 목표치 140mmHg보다 낮게 조절한 결과, 더 우수한 심혈관사건 감소혜택을 얻었다. 정상혈압에 해당하는 120mmHg 미만까지 낮춘 결과다.

메타분석에서는 수축기혈압을 10mmHg 낮출 때마다 심혈관사건과 사망 위험이 각각 20%와 13% 감소했다.

The More, The Lower

그런데 더 낮은 혈압조절(The Lower)을 위해서는 더 많은 항고혈압제(The More)가 전제돼야 한다. 미국고혈압학회(ASH)는 “고혈압 환자의 70% 이상이 병용요법이 필요하다”고 밝힌 바 있다.

항고혈압제 단독요법으로는 혈압을 원하는 목표치까지 끌어 내리기 힘들다는 말이다. SPRINT 연구에서 120mmHg 미만을 목표로 한 집중 혈압조절군에게 사용된 평균 항고혈압제 수는 3개였다.

다중 루트 공략

고혈압 치료에 있어 가장 설득력을 얻고 있는 명제 중 하나는 “한 가지 루트만 표적으로 공략하는 단일요법으로는 혈압을 정상화시키기 어렵다”는 것이다. ASH의 보고에 따르면, 354개의 무작위·대조군 임상시험(RCT)을 메타분석한 결과 단일성분 항고혈압제의 평균 강압효과는 9.1/5.5mmHg에 불과했다. 반면 상호보완 작용의 항고혈압제를 병용할 경우 단일약제의 용량을 증가시키는 것에 비해 5배 정도의 추가 강압효과를 거둘 수 있었다.

항고혈압제 처방동향

지난해 보고된 대한고혈압학회의 ‘Korea Hypertension Fact Sheet 2020’만 봐도 항고혈압제 병용요법이 대세를 형성하고 있음을 볼 수 있다.

팩트시트의 항고혈압제 처방패턴 변화를 보면, 2018년 기준으로 한 가지 약제를 처방받는 경우(1제요법)가 40.7%였던 반면, 2제 이상의 항고혈압제 처방은 59.3%로 단독치료보다 우위를 점했다. 세부적으로는 2제요법이 43.2%, 3제요법 이상이 16.1%로 두 가지 항고혈압제를 병용하는 처방이 다수를 차지했다.

병용요법을 약제조합 별로 보면, RAS억제제 + 칼슘길항제(CCB)가 61.1%로 가장 높은 비중을 차지했다. 그 뒤로는 RAS억제제 + 이뇨제(22.7%), CCB + 베타차단제(5.0%), RAS억제제 + 베타차단제(4.7%), CCB + 이뇨제(3.4%) 등이 순위를 지켰다.

3제요법에서는 RAS억제제 + CCB + 이뇨제(57.0%) 조합이, 4제요법은 안지오텐신수용체차단제(ARB) + CCB + 이뇨제 + 베타차단제(75.2%)가 가장 많은 처방기록을 달성한 것으로 보고됐다.