피마사르탄 ‘단백뇨 감소’ 적응증 확대 심혈관·신장보호효과 정조준

[카나브 발매 10주년 특집기사] 고혈압 치료의 1차목표는 혈압조절, 즉 강압에 있다. 하지만 혈압을 적극적으로 조절해야 하는 궁극적인 이유가 심혈관질환 위험을 낮추기 위함이라는 점 또한 간과해서는 안된다. 고혈압 치료의 궁극적인 목적이 혈압조절을 통해 심혈관질환을 예방하는 데 있기 때문이다. 최근 고혈압 치료의 패러다임 역시 혈압조절에서 더 나아가 궁극적으로 심혈관질환 위험을 낮출 수 있느냐에 치료의 초점을 맞추고 있다. 이에 따라 항고혈압제 역시 혈압강하력에 그치지 않고 부가적인 심혈관보호효과(cardiovascular protective effects) 또는 다면발현효과(pleiotropic effects)의 여부까지 포함시켜 유효성과 안전성을 평가한다. 국산 ARB(안지오텐신수용체차단제)로 첫선을 보인지 올해로 10주년을 맞는 피마사르탄(제품명 카나브) 역시 기존에 검증된 강력한 혈압강하력을 기반으로 심혈관질환 예방효과를 정조준하고 있다. 특히 피마사르탄은 새로운 3상임상인 FANTASTIC 연구를 통해 혈압강하력에 더해 신장보호효과까지 입증하면서 적응증 확대에 가속페달을 밟고 있다. 피마사르탄은 이 연구에서 고혈압 동반 당뇨병성 만성신장질환(CKD) 환자에서 유의한 단백뇨(proteinuria) 감소효과를 나타내며 신장보호효과를 시사했다.

FANTASTIC → 신장보호효과

연세의대 박성하 교수(세브란스병원 심장내과)는 피마사르탄 발매 10주년 심포지움에서 ‘근거에 기반한 피마사르탄 패밀리의 미래’에 대해 강연했다. 새로운 3상임상 결과인 FANTASTIC 연구를 중심으로, 앞으로 피마사르탄이 나아가야 할 방향을 조명한 것이다. 그리고 그 나아갈 길의 중심에는 혈압조절력과 더불어 신장보호효과·심혈관보호효과 등에 기반한 심혈관질환 혜택이 자리하고 있다.

안전한 혈압강하력

박성하 교수는 이상적인 항고혈압제의 요건으로 △유효성(혈압강하력) △안전성 △24시간 혈압조절력 △표적장기 보호효과 △심혈관·신장질환 위험감소 혜택 등을 갖춰야 한다고 설명했다. 그리고 피마사르탄이 이러한 약제특성을 검증받으며 근거를 축적해가고 있는 항고혈압제라는 점을 강조했다.

먼저 피마사르탄은 다른 ARB 제제와 비교해 우수한 혈압강하력, 특히 24시간 혈압조절력을 입증했다는 설명이다. 또 다른 연구에서는 부작용 위험이 낮아 안전하게 사용할 수 있는 약제라는 점도 입증됐다.

당뇨병성 신장질환

한편 박 교수는 고혈압과 당뇨병이 CKD의 위험인자로 작용한다는 점을 지적했다. 특히 당뇨병 환자에서 발생하는 CKD가 심혈관질환 위험을 증가시킨다는 점 또한 강조했다. 그는 “제2형당뇨병 환자 중 약 25%가 당뇨병성 만성신장질환(diabetic kidney disease)을 동반하고 있다”며 특히 “알부민뇨가 많을수록 말기신장질환으로 진행이 증가되고 심혈관질환에 의한 사망위험이 증가한다”고 설명했다.

항고혈압제 치료

고혈압·당뇨병 동반이환 환자의 경우 CKD 위험이 매우 높다. 따라서 두 질환이 동반이환된 환자의 치료 시에 항고혈압제와 혈당강하제의 선택은 신장보호효과를 갖춘 계열에 점수를 더 줄수밖에 없다.

미국당뇨병학회(ADA)는 새 가이드라인에서 고혈압이 CKD 발생과 진행의 강력한 위험인자라는 점을 분명히 하며 “항고혈압제 치료를 통해 알부민뇨(albuminuria) 위험을 줄일 수 있다”고 강조했다. 특히 항고혈압제 선택과 관련해 “당뇨병과 고혈압이 동반이환된 신장기능장애(eGFR ＜ 60mL/min/1.73㎡, UACR ≥ 300mg/g Cr) 환자의 혈압치료에는, 이미 입증된 CKD 진행억제 혜택을 고려해, ACEI(안지오텐신전환효소억제제) 또는 ARB가 선호되는 1차선택”이라고 부연했다.

피마사르탄 vs 로사르탄

박성하 교수는 앞서 입증된 ARB의 신장보호효과에 근거해 계열 내 약제들에서 나타나는 신장기능 개선혜택을 비교했다. 바로 FANTASTIC 연구다. 연구팀은 고혈압을 동반한 제2형당뇨병성 만성신장질환 환자(301명)를 대상으로 피마사르탄(150명) 대 로사르탄(151명)을 투여해 24주시점에서 단백뇨 감소효과를 비교·평가했다.

결과는 피마사르탄군에서 기저시점(baseline) 대비 알부민뇨가 37.6%(P＜0.0001) 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 20.6% 감소한 로사르탄군과 비교해도 통계적으로 유의미하게 더 높은 알부민뇨 감소율이었다(P＜0.0001). 특히 4주(-9.78 vs -25.60%), 8주(-8.28 vs -35.39%), 12주(-17.71 vs -37.51%), 24주(-20.63 vs -37.59%) 시점 모두에서 피마사르탄군이 로사르탄군 대비 유의하게 높은 알부민뇨 감소율을 보였다는 설명이다.

또 피마사르탄군에서는 투약 24주 후 최대 70% 이상 환자에서 알부민뇨가 기저시점 대비 30% 이상 감소했다. 이 같은 연구결과를 기반으로 피마사르탄은 최근 식약처로부터 ‘고혈압 치료요법으로서, 고혈압을 동반한 제2형당뇨병성 만성신장질환 환자의 단백뇨 감소’에 추가로 적응증을 획득했다.

한편 박성하 교수는 “FANTASTIC 연구에서 단백뇨 외에도 심혈관·신장질환 위험감소 혜택까지 관찰할 계획”이라며 “심혈관·신장질환 결과는 2023년에 발표가 예정돼 있다”고 설명했다.