MET + SGLT-2i 1차 치료전략으로 제시

국제신장질환기구(KDIGO)는 지난해 당뇨병을 동반한 만성신장질환(CKD)관리에 대한 가이드라인을 업데이트 했다(Kidney International 2020). 당뇨병과 CKD를 동반한 환자의 관리에서도 SGLT-2억제제가 주요 약물로 부각됐다. 가이드라인에서는 1차 치료전략으로 메트포르민과 SGLT-2억제제를 꼽았고, 저혈당증 위험이 낮다는 점도 적시했다. 단 신장기능이 30mL/min/1.73㎡ 미만이거나 투석을 받는 환자에게는 사용하지 않도록 했다. 이와 함께 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA)도 이후에 추가할 수 있는 선호하는 치료전략으로 제시했다.

당뇨병 + CKD 통합적 관리

KDIGO는 당뇨병과 CKD를 동반하고 있는 환자에게 신장질환 진행과 심혈관질환 위험을 감소시키기 위한 통합적인 전략을 시행해야 한다고 강조했다. 이를 위해 우선 추정사구체여과율(eGFR)을 고려하면서 치료전략을 시행하도록 했다. eGFR이 30mL/min/1.73㎡ 이상인 환자의 혈당조절은 제1형당뇨병인 경우 인슐린을 기반으로, 제2형당뇨병 환자의 메트포르민과 SGLT-2억제제 병용요법을 기반으로 시행하도록 권고했다. 세부적으로 제2형당뇨병과 CKD를 동반하고 있는 환자에 대해서는 SGLT-2억제제를 권고했고, 알부민뇨와 고혈압을 동반하고 있는 환자에게는 레닌안지오텐신계(RAS)차단제를 권고했다.

한편 아스피린의 경우 심혈관질환 2차 예방을 위해서 사용해야 하고 위험도가 높은 환자의 1차예방을 위해서도 고려하도록 했다. 특히 급성관상동맥증후군(ACS)나 경피적관상동맥중재술(PCI)를 받은 환자에서는 이중항혈소판요법(DAPT)의 일환으로 아스피린을 사용하도록 했다.

RAS차단제

안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 당뇨병, 고혈압, 알부민뇨를 동반한 환자에게 시작하고, 가능한 높은 용량으로 사용할 것을 권고한다(1B).

가이드라인에서는 통합적인 관리전략에서 제시한 치료전략에 대해 세부적인 권고사항을 제시했다. 우선 RAS차단제에 관련해서는 당뇨병, 알부민뇨가 있으면서 정상 혈압인 환자에게 ACEI나 ARB 치료를 고려하도록 했다.

혈압, 혈청 크레아티닌, 혈청 칼륨 수치 변화는 ACEI나 ARB를 투여하거나 증량한 후 2~4주동안 관찰하되 4주 내 30% 이상의 혈청 크레아티닌 증가가 없으면 투여를 지속하도록 했다.

ACEI나 ARB를 복용하는 여성에게는 피임을 권고하고, 임신을 고려하고 있거나 계획이 있는 여성에게는 약물복용 중단을 권고하도록 했다.

ACEI나 ARB로 인한 고칼륨혈증이 발생했을 경우에는 ACEI나 ARB의 즉각적인 감량이나 중단보다 혈청 칼륨 수치 감소를 위한 방법을 통해 관리하도록 했다. 혈청 칼륨 수치 감소를 위한 방법을 시행했음에도 증상성 저혈압 또는 조절되지 않은 고칼륨혈증이 있을 경우, 혹은 신부전(eGFR 15mL/min/1.73㎡ 미만) 치료 중 요독성 증상을 줄이기 위해 ACEI나 ARB 용량을 줄이거나 중단해야 한다고 당부했다.

추가적으로 ACEI와 ARB를 동시에 투여하면 잠재적으로 유해할 수 있기 떄문에 RAS차단제는 한 번에 한 가지 제제만 사용해야 했다. 이와 함께 미네랄코르티코스테로이드 수용체 길항제는 난치성 고혈압 관리에는 효과적일 수 있지만, 고칼륨혈증이나 가역적인 사구체 여과율 감소(특히 eGFR이 낮은 환자)를 야기할 수 있다는 점도 언급했다.

금연

당뇨병과 CKD를 동반한 환자에게는 금연을 권고한다(1D). 

가이드라인에서는 금연에 대한 비중을 높게 뒀다. 이에 RAS차단제에 대한 권고사항 이후 의사들이 당뇨병 + CKD 동반 환자에게 2차 흡연 노출을 줄이기 위한 상담을 시행해야 한다는 내용을 배치했다.

당뇨병 + CKD 혈당관찰 및 목표혈당

당뇨병과 CKD 동반 환자에서는 혈당조절을 관찰하기 위해 당화혈색소(A1C)를 사용한다(1C). 

가이드라인에서는 당뇨병 환자의 장기간 혈당조절 상태 확인을 위해 1년에 2회 혈당평가를 권고했다. 목표혈당에 도달하지 못했거나 혈당강하체 치료전략을 변경했을 때는 1년에 4회까지 횟수를 늘린다.

단 혈당수치를 당화혈색소(A1C)로 평가하는 것에 대해서는 조심해야 한다는 입장도 밝혔다. 가이드라인에서는 A1C 수치의 정확도는 진행된 CKD에서 감소되고, 특히 투석치료를 받는 환자에서는 더 낮아지기 때문에 A1C 측정값에 대한 신뢰도가 낮다고 부연했다.

이에 대한 대안으로 연속혈당측정(CGM)을 제시했다. A1C가 혈당이나 임상적 증상을 직접적으로 대변해주지 못하는 환자에게는 CGM 자료에서 산출한 혈당관리척도(glucose management indicator, GMI)를 대안으로 사용할 수 있다고 권고했다. CGM이나 자가혈당측정(SMBG)을 통한 매일 혈당측정은 저혈당증 위험이 있는 당뇨병 치료제를 복용하고 있는 환자의 저혈당증을 예방하고 혈당조절을 개선시키는데 도움이 될 수 있다고 설명했다.

또 제2형 당뇨병과 CKD를 동반하고 있으면서 CGM이나 SMBG로 1일 혈당 관찰을 하지않는 환자에게는 저혈당증 위험이 낮은 약물을 당뇨병 치료제를 고려하도록 했고 eGFR 수치에 맞는 용량을 투여해야 한다고 권고했다.

혈당목표

투석으로 치료받지 않는 당뇨병 + CKD 동반환자의 A1C 범위는 6.5% 미만에서 8.0% 미만에서 조절할 것을 권고했다(1C). 

가이드라인에서는 CGM이나 SMBG를 활용해 A1C 6.5% 미만 또는 7.0% 미만 등 더 낮은 목표수치에 도달하도록 했다. 그리고 저혈당증 위험을 고려해 위험이 낮은 당뇨병 치료제를 선택하도록 한다.

생활습관개선

- 영양섭취

투석치료를 받지 않은 당뇨병 + CKD 환자에서는 단백질을 0.8g/kg/day를 유지할 것으로 제안한다(2C).

당뇨병 + CKD 환자에서 1일 염분 섭취량은 2g 미만(또는 1일 90mmol/day 미만, 또는 염분 염화물 5g/day 미만)을 제안한다(2C). 

권고사항과 함께 혈액투석, 복막투석을 받는 환자들은 1.0~1.2g/kg/day의 단백질 섭취를 해야 한다는 점도 덧붙였다. 또 영양섭취에서 단백질 섭취량을 유지하고, 염분 섭취량을 제한한다는 내용의 권고사항을 제시했다. 부가적으로 당뇨병 + CKD 환자들은 야채, 과일, 통밀, 섬유소, 채식 기반 단백질, 비포화지방, 견과류의 섭취를 높이고, 육류, 재가공 탄수화물, 가당류 음료 섭취는 줄여야 한다는 점을 주지했다.

 한편 당뇨병 + CKD 환자에게 다학제적 영양 관리를 시행하고 여기에는 인증받은 영양사, 등록된 식이요법사, 당뇨병 교육자, 지역사회 건강관련 종사자, 기타 의료기관 종사자들이 포함돼야 한다고 부연했다. 추가적으로 보건의료 종사자들은 문화적 차이, 음식에 대한 내약성, 음식 자원에 대한 다양성, 요리기술, 동반질환, 비용 등을 고려해 환자와 환자 가족들에게 식사 전략을 제시해야 한다는 점도 언급했다.

- 신체활동

당뇨병 + CKD 환자들은 중등도 강도의 운동을 1주 150분 이상 시행하거나 심장 및 신체 부하 수준에 맞게 시행해야 한다(1D). 

신체활동에 대해서도 연령, 인종적 배경, 다른 동반질환, 자원에 대한 접근성을 고려해 권고하도록 했고, 특히 환자들에게 앉아서 일하는 행동을 피하는 방향을 조언하도록 했다. 비만을 동반한 당뇨병 + CKD 환자, 특히 eGFR 30ml/min/1.73㎡ 이상인 환자에게는 체중감소에 대한 조언도 하도록 했다. 낙상 위험이 높은 환자의 경우에는 맞춤형으로 보건의료 전문가가 신체활동의 강도와 종류에 대해 조언해야 한다는 점도 언급했다.

당뇨병 치료전략

약물치료에 대해서는 별도의 권고사항 없이 알고리듬과 추가적인 설명으로 정리했다. 1차적으로 당뇨병 + CKD 환자의 혈당관리 전략에 생활습관개선, 메트포르민과 SGLT-2억제제를 1차 치료전략으로 적용하고 필요할 경우 다른 혈당강하제를 투여하도록 했다. eGFR 30mL/min/1.73㎡ 이상인 당뇨병 + CKD 환자의 대부분에서는 메트포르민 + SGLT-2억제제가 혜택이 있을 수 있다며 1차 약물요법으로 제시했다. 혈당관리를 위해 추가적인 당뇨병 치료제를 선택할 때는 환자의 선호도, 동반질환, eGFR, 비용을 고려하되 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA)가 선호된다는 점도 덧붙였다.

메트포르민

제2형당뇨병 환자에서 CKD가 있으면서 eGFR 30ml/min/1.73㎡ 이상인 환자에게 메트포르민 치료를 권고한다(1B). 

가이드라인에서는 신장이식을 받은 제2형당뇨병 환자 중 eGFR 30ml/min/1.73㎡ 이상인 환자에서도 제2형당뇨병 + CKD 환자에 대한 권고사항에 따라 메트포르민을 투여하도록 했다.

메트포르민으로 치료받는 환자에서는 eGFR을 관찰하고, eGFR 60ml/min/1.73㎡ 미만인 경우에는 관찰 빈도를 높이도록 했다. eGFR 45ml/min/1.73㎡ 미만인 환자에서는 메트포르민 용량을 조절하고, 일부 환자에서는 eGFR 45~59ml/min/1.73㎡일 때도 용량을 조절한다. 특히 4년 이상 메트포르민으로 치료받고있는 경우에는 비타민 B12 결핍 여부를 평가해야 한다.

SGLT-2억제제

제2형당뇨병 환자에서 CKD가 있으면서 eGFR 30ml/min/1.73㎡ 이상인 환자에게 SGLT-2억제제 치료를 권고한다(1A). 

가이드라인에서는 SGLT-2억제제에 높은 비중을 뒀다. SGLT-2억제제를 혈당 목표에 도달하지 못하거나 안전하게 혈당목표를 더 낮추기 위해 다른 혈당강하제에 추가할 수 있다고 부연했다. 또 혈당강하가 필요한 저혈당증 위험이 높은 환자(인슐린이나 설포닐우레아로 치료받았거나 혈당목표에 도달한 환자 등)에게는 메트포르민 외 다른 혈당강하게의 투여를 멈추거나 용량을 줄이고 SGLT-2억제제를 추가한다. 추가적으로 잠재적인 유해사건에 대한 교육을 시행하고, 혈당증을 추적관찰하도록 했다.

세부적인 투여전략으로 SGLT-2억제제의 선택은 신장 또는 심장에 대한 혜택, eGFR 수치에 따라 우선할 수 있다고 제시했다. 단 공복시간이 길어질 경우 수술, 치명적인 질환이 있는 기간(케톤산증 위험이 높은 경우)에는 SGLT-2억제제 투여를 보류할 수 있다.

또 저혈량증 위험이 높은 환자에서는 SGLT-2억제제 치료 시작 전 티아지드 또는 루프 이뇨제의 용량을 줄이고 혈량고갈, 저혈압 관련 증상에 대해 환자에게 알려주고, 약물투여 후 혈액 상태를 추적관찰한다.

SGLT-2억제제 투여와 함께 eGFR의 가역적 감소가 발생할 수 있지만, 이로 인해 치료는 중단하지 않도록 했다. 일단 SGLT-2억제제를 투여하면 eGFR 30mL/min/1.73㎡ 이하로 감소해도 약물에 대한 내약성이 없거나 신대체요법이 필요해지기 전까지 SGLT-2억제제 투여를 유지한다.

단 SGLT-2억제제는 신장이식 환자에 대해서는 연구가 거의 없는 상황이지만, 면역상태가 저하돼 있고 감염 위험이 높기 때문에 SGLT-2억제제를 적용하지 않도록 권고했다.

GLP-1RA

메트포르민과 SGLT-2억제제로도 개별적 목표혈당에 도달하지 못한 환자, 또는 메트포르민과 SGLT-2억제제를 투여할 수 없는 환자에게 장기작용 GLP-1RA를 권고한다(1B).

GLP-1RA는 심혈관 혜택에 대한 근거를 기반으로 사용하도록 했다. 위장관 부작용을 최소화하기 위해 저용량으로 GLP-1RA 치료를 시작하고 천천히 용량을 높인다.

주의사항으로는 GLP-1RA는 DPP-4억제제와 병용하지 않도록 했다. 또 GLP-1RA 단독요법은 저혈당증 위험이 일반적으로 낮지만 설포닐우레아나 인슐린 등 다른 약물을 투여할 때는 저혈당증 위험이 높아지기 때문에 설포닐우레아나 인슐린 용량은 줄일 필요가 있다고 덧붙였다.

환자관리 접근전략

당뇨병 + CKD 환자의 관리에 구조적 자가 관리 교육 프로그램 적용을 권고한다(1C). 

보건의료시스템에서 당뇨병 + CKD 환자에 대한 자가관리프로그램을 적용해야 하고, 프로그램에는 지역사회적 맥락, 문화, 자원의 다양성이 고려돼야 한다. 자가관리프로그램의 핵심은 △당뇨병에 관련된 지식, 믿음, 기술을 개선시키고 △자가관리 및 동기부여를 개선시키고 △건강한 생활습관을 수용, 유지하고 △혈관 위험인자를 개선하고 △약물요법, 혈당관찰, 합병증 선별 프로그램 사용률 증가 △당뇨병 관련 합병증 예방 △감정적 및 정신건강학적 건강, 치료 만족도, 삶의 질 개선이다.

팀 기반 통합치료

관련 정책자 팀기반 의사결정은 위험도 평가와 환자 권한에 초점을 맞춰야 한다(2B). 

팀 기반 통합관리전략은 의료진과 비의료진(훈련받은 간호사, 식이요법사, 약사 등)에게 CKD에 대한 지식을 적절하게 알려줘야 한다. 팀 기반 통합관리전략의 목적은 혈당, 혈압, 지질 등 다양한 타깃을 치료하고, 장기를 예방해주는 약물인 RAS차단제, SGLT-2억제제, GLP-1RA, 스타틴을 사용하게 하고, 환자 관리를 향상시키기 위한 지속적인 지원을 목적으로 한다. 팀 기반 통합관리전략의 흐름은 △환자를 등록해 △위험도를 평가하고 △위험도를 분류하고 △환자 상태를 검토하고 △위험인자를 관리하는 것이다.