CKD + 고혈압 SBP 120mmHg 미만으로

국제신장질환기구(KDIGO)는 만성신장질환(CKD) 환자의 혈압 관리에 대한 가이드라인을 업데이트 했다(Kidney International 2021). 이전 가이드라인은 투석을 받지 않는 환자를 대상으로 한 2012년판으로 이번 가이드라인에는 SPRINT 연구 결과가 반영됐다. 이와 함께 2017년에 진행된 Controversies Conferece에서 논의된 투석 받는 환자에 대한 높은 혈압에 대한 정의, 관리전략 등도 반영됐다. SPRINT 연구에 관련해 아직까지 CKD 환자에서 수축기혈압 120mmHg 미만으로 조절했을 때의 혜택을 뒷받침해주는 근거는 명확하지 않지만, CKD 환자에 대한 단백뇨와 장기간 추적관찰을 통해 신뢰도가 쌓여있다고 설명했다. 단 일부 CKD 환자군에서는 수축기혈압 120mmHg 미만으로 조절하는 근거가 명확하지 않다는 점도 언급했다. 여기에는 당뇨병 환자, 진행성 CKD(4기 또는 5기), 유의한 단백뇨, 아주 낮은 이완기혈압, 백의 고혈압, 초고령 또는 영아가 여기에 포함된다. 한편 가이드라인에서는 목표혈압보다 혈압이 높을 경우 ‘높은 혈압(High BP)’으로 용어를 정의했다.

혈압측정

혈압이 높은 성인 환자의 관리를 위해 표준 진료실 혈압 측정방법을 권고했다(1B).

활동혈압측정(ABPM)이나 가정혈압측정(HBPM)을 활용한 진료실 외 혈압측정은 표준 진료실 혈압을 보완하기 위한 전략으로 사용할 수 있다(2B).

혈압 관리에서 혈압측정의 비중이 높은만큼 혈압측정에 대한 내용을 우선 권고했다. 가이드라인에서는 진동법 혈압기를 표준 진료실 혈압측정을 위한 혈압측정기기로 제시했고, 심방세동이 있는 환자에게도 적용할 수 있다고 부연했다. 자동 진료실혈압기에 대해서는 사람이 있는 방법과 없는 방법 모두 표준 진료실 혈압측정 방법으로 선호할 수 있다고 정리했다.

생활습관개선: 투석받지 않는 환자의 CKD

- 염분 섭취

높은 혈압 + CKD 환자에서 1일 염분 섭취량은 2g 미만(90mmol/day 또는 염분 염화물 5g/day 미만)으로 제한한다(2C).

고혈압과 CKD 환자에서 염분 섭취 제한은 일반적으로 적용되지만, 염분 소실 신장병증 환자에게는 적합하지 않다고 덧붙였다. 이와 함께 칼륨이 많이 포함된 DASH 타입의 식사 또는 염분 보조제 사용은 진행성 CKD 또는 저레닌성 저알도스테론증이나 다른 칼륨 배출 장애가 있는 환자에서는 잠재적인 고칼륨혈증 위험을 야기할 수 있어 적용하지 않도록 했다.

- 신체활동

높은 혈압 + CKD에게는 중등도 강도의 신체활동을 제안한다. 1주 150분 이상이거나 환자의 심혈관 및 신체 저항 수준에 맞는 정도로 권고한다(2C).

권고사항에 더해 환자별 운동강도는 심폐운동 상태, 신체 제한, 인지기능, 낙상 위험을 고려해야 한다고 부연했다.

혈압 관리: 투석을 받지 않는 환자

높은 혈압 + CKD 성인 환자는 진료실 혈압을 기준으로 수축기혈압 120mmHg 미만으로 조절해 치료하도록 한다(2B).

수축기혈압 목표수치를 120mmHg 미만으로 제시했지만, 이 혈압은 표준화된 방식으로 측정한 수치라는 점을 전제했다. 혈압측정 방법이 표준화되지 않은 상태에서 수축기혈압 120mmHg 미만으로 목표혈압을 설정하는 전략은 잠재적으로 위험할 수 있다는 것이다. 이와 함께 여명이 길지 않거나 증상성 문맥성 저혈압이 있는 환자에게는 혈압 강하 강도를 낮추는 전략도 고려할 수 있다고 부연했다.

RAS차단제 등 항고혈압제 전략

당뇨병이 없는 높은 혈압 + CKD + 중증 알부민뇨(1기~4기)인 환자에게는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB) 등 레닌안지오텐신계(RAS)차단제로 치료를 시작할 것을 권고했다(1B). 

당뇨병이 없는 높은 혈압 + CKD +중등도 알부민뇨 환자에게도 RAS차단제로 치료를 권고한다(2C). 

당뇨병이 있는 높은 혈압 + CKD + 중등도~중증 알부민뇨 환자에게도 RAS차단제로 치료를 시작할 것을 권고한다(1B).

높은 혈압 + CKD 환자 중 알부민뇨가 있는 환자에게 당뇨병 유무에 상관없이 RAS차단제로 치료를 하는 것은 합당하다는 점을 강조했다. RAS차단제는 최대 용량으로 임상시험에서 효과가 입증됐기 때문에 승인된 가장 높은 용량으로 치료하도록 했다.

RAS차단제 투여 후 및 증량은 환자의 GFR과 혈청 칼륨 수치에 맞춰서 시행하되, 투여 또는 증량 2~4주 내에 혈압, 혈청 크레아티닌, 혈청 칼륨 수치의 변화를 평가해야 한다. RAS차단제 사용과 관련된 고칼륨혈증이 발생해도 우선 RAS차단제 용량을 감소하거나 중단하는 것보다 다른 혈청 칼륨 수치를 감소시킬 수 있는 전략을 시행하도록 했다. RAS차단제 투여 또는 증량 이후 4주 이내에 혈청 크레아티닌 수치가 30% 이상 감소되기 전까지는 RAS차단제를 지속적으로 투여한다.

약물요법에도 증상성 저혈압이나 조절되지 않은 고칼륨혈증이 있을 경우 ACEI나 ARB 용량을 줄이거나 투여 중단을 고려한다. 신부전 치료 중이라면 요독성 증상 감소를 위한 중단도 고려할 수 있다.

한편 미네랄코르티코스테로이드 수용체 길항제는 재발성 고혈압 관리에 효과적이지만, 고칼륨혈증을 유발할 수 있고, eGFR이 낮은 환자에서 특히 가역적인 신기능 감소를 야기할 수 있다는 점을 고려해야 한다.