“심부전 관리에서 SGLT-2억제제 역할 커질 것”

국내 심부전 환자수가 꾸준히 증가하고 있다. 사회고령화로 인한 노인인구 증가와 심혈관질환 유병률 상승이 심부전 환자수를 끌어올리고 있는 것이다. 심부전에 대한 새로운 치료전략이 요구되고 있는 가운데 SGLT-2억제제가 주효한 치료전략으로 주목받고 있다. SGLT-2억제제는 주요 임상시험에서 당뇨병 환자의 심혈관 아웃컴 개선은 물론 물론 당뇨병이 없는 환자의 심부전 관련 아웃컴에도 혜택을 보이면서 전문가들의 관심을 받고 있다. 서울의대 최동주 교수(분당서울대병원 순환기내과)는 “SGLT-2억제제는 당뇨병뿐만 아니라 심부전에도 효과적인 약물로 자리잡았고, 차후 그 역할이 더 커질 것으로 전망한다”고 평했다. 최 교수에게 국내 심부전의 현황과 현재 심부전 치료전략에 대해 자세한 이야기를 들었다.

Q. 국내 심부전 유병률의 변화추이가 궁금하다.

국내 심부전 유병률은 지속적으로 증가하고 있다. 국민건강보험공단 자료에 의하면 2002년 유병률은 0.79%, 2018년에는 2.24%로 나타났다. 10년에 2배씩 증가하고 있는 셈이다. 2021년 현재는 3%에 가까운 수준으로 높아졌을 것으로 추정하고 있다. 좌심실박출량 감소 심부전(HFrEF)과 좌심실박출량 보존 심부전(HFpEF)의 유병률을 별도로 분석한 조사자료는 없지만, 대한심부전학회에서 진행한 한국인 급성 심부전 등록사업(KorAHF) 연구에 따르면 HFrEF와 HFpEF 의 유병률은 유사한 것으로 보고됐다.

Q. 심부전 발생에 대한 주요 위험인자는 무엇으로 볼 수 있는가?

국내 심부전 유병률을 끌어올리고 있는 주요 원인은 급격한 사회고령화와 이에 상호적으로 동반된 허혈성 심질환 환자의 증가다. 그리고 당뇨병은 허혈성 심질환의 주요 위험인자로 꼽힌다. 당뇨병은 심근과 혈관의 약화 등 심장 상태를 좋지 않게해서 궁극적으로 심부전 발생 위험을 높이게 된다. 관련 연구에서는 당뇨병이 동반된 심부전 환자의 예후는 비동반환자에 비해 3~4배 악화시킨 것으로 나타났다.

Q. 심부전 치료에서 SGLT-2억제제가 주목받고 있는 배경이 궁금하다. 

SGLT-2억제제는 당뇨병 치료제로 시작했지만 주요 임상시험에서 심혈관 아웃컴에 대한 혜택을 보고했고, 특히 심부전 아웃컴 개선효과가 두드러지게 나타났다.

대표적인 SGLT-2억제제 다파글리플로진은 심혈관 아웃컴 임상시험인 DECLARE-TIMI 58 연구에서 심혈관 사망 또는 심부전 입원 위험을 감소시켰고 특히 심부전 입원 위험은 27% 떨어뜨린 것으로 나타났다. 여기에 더해 HFrEF 환자에 대한 예후만 추가적으로 분석한 결과 다파글리플로진은 위약 대비 심혈관 사망 또는 심부전 입원 위험을 38% 낮췄다.

DAPA-HF 연구에서는 한 발 더 나아가 당뇨병이 없는 HFrEF 환자에서도 다파글리플로진이 위약 대비 심부전 악화 또는 심혈관 사망 위험을 26% 낮췄고, 개별적으로 분석했을 때도 위험 감소가 확인됐다.

여기에 더해 다파글리플로진은 DECLARE-TIMI 58 하위분석, DAPA-CKD 연구에서 신장에 대한 안전성을 넘어 혜택까지 보여주고 있다. 심부전 환자는 신장 기능이 좋지 않기 때문에 SGLT-2억제제는 안전성뿐만 아니라 개선효과까지 보였다는 점에 의미가 있다.

Q. 향후 심부전 관리에서 SGLT-2억제제의 위치를 전망한다면?

SGLT-2억제제는 당뇨병이 동반된 심부전 환자에게 폭넓게 사용할 수 있을 것으로 본다. 게다가 효과적인 심부전 치료제가 개발되기 어려운 상황에서 SGLT-2억제제는 차후 국내외 치료전략의 핵심이 될 것으로 전망된다.

최근 발표된 미국심장학회(ACC) 전문가 컨센서스에서는 SGLT-2억제제를 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI) 이후에 적용하는 새로운 2차 치료전략으로 제시했다. SGLT-2억제제의 역할과 영향은 더 커질 수도 있다. 유럽의 전문가들은 약물의 단계별 적용이 아닌 환자에 맞게 ARNI, SGLT-2억제제, 베타차단제 등 적절한 약물을 초기부터 선택하는 방향도 논의하고 있다. 해외의 가이드라인의 내용을 고려해서 국내 가이드라인에도 반영할 계획이다.

Q. 심부전 관리에서 1차 의료기관의 역할을 정리한다면?

입원환자를 대상으로 한 연구에서 절반 정도가 HFpEF로 나타났지만, 실제로는 훨씬 더 많은 환자가 있을 것으로 보고 있다. 진단이 잘 되고 있지 않다는 것이다. 이런 상황을 고려하면 1차 의료기관의 역할이 중요하다. 1차 의료기관에서 고령 환자 그리고 위험 증상을 보이는 환자가 방문했을 때 심부전일 수 있다는 가능성을 염두에 두고 환자를 봐야 한다. 임상현장에서 초음파 검사와 BNP, NT-proBNP 등의 평가를 통해 충분히 심부전 환자를 선별할 수 있다.