한국인 심부전 치료는?

정의·분류

대한심부전학회(회장 최동주)는 2018년 만성 심부전 진료지침에서 심부전을 분류하는 지표로 좌심실박출률을 명시했다. 이에 따라 좌심실박출률이 40% 미만으로 떨어지는 경우를 박출률 감소 심부전(HFrEF), 박출률이 50% 이상인 경우는 박출률 보존 심부전(HFpEF), 40~49%로 박출률이 경계선에 있는 사례는 경계형 박출률 심부전(HFmrEF)으로 분류했다.

ARNI

학회는 만성 심부전 약물치료와 관련해서는 새롭게 등장한 신규계열 약제만을 언급하며 권고안을 냈다. 최근 등장한 ARNI(발사르탄/사쿠비트릴)는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB) 사용 환자에서 대체전략으로 권고됐다.

“HFrEF 환자에서 NYHA class II 또는 III의 증상이 있으며, ACEI와 ARB에 안정적일 경우 추가적 사망률 감소를 위해 ARNI의 교체가 권고된다”는 설명이다. 구체적으로는 ACEI 또는 ARB를 다른 표준치료(베타차단제 또는 MRA)와 병용해 4주 이상 안정적 용량으로 투여 중인 경우, ACEI 또는 ARB를 대체할 수 있는 치료다.

한국형 진료지침이 나올 당시까지만 해도 ACEI 또는 ARB 치료경험이 없는 심부전 환자에서 ARNI의 혜택을 규명한 연구가 없었기 때문에 ACC 전문가위원회가 언급한 ACEI·ARB보다 선호되는 1차치료인지에 대한 토론내용은 없다.

SGLT-2억제제

경구 혈당강하제이자 심부전 치료제로 영역을 넓히고 있는 SGLT-2억제제와 관련해서는 ‘동반질환 관리: 당뇨병’ 섹션에서 관련 연구결과만을 언급하고 있다. 학회의 설명에 따르면, SGLT-2억제제는 고위험군의 당뇨병 환자에서 생존율 및 심부전 발생과 입원율을 감소시켰고 심부전이 동반된 당뇨병 환자에서도 같은 결과를 보였다. 2015년 발표된 EMPA-REG OUTCOME과 하위분석 결과에 근거한 것이다.

다만 당시는 2019년의 DAPA-HF 연구나 2020년의 EMPEROR-Reduced 연구가 발표되기 전이었기 때문에, 당뇨병 유무에 관계없이 SGLT-2억제제를 심부전 치료에 사용할 수 있는지에 대해서는 언급이 없다. 학회는 2018년 이전 연구의 해석에 주의를 요하며 심부전 환자를 대상으로 1차유효성 변수를 평가한 3상 임상시험의 결과를 기다려야 한다고 밝혔다.

고혈압 관리

동반질환 중 고혈압 관리와 관련해서는 수축기혈압 목표치를 130/80mmHg 정도로 강한 혈압강하를 권고했다. 특히 고혈압이 합병된 수축기능이 보존된 심부전 환자, 심비대를 동반한 환자에게는 130/80mmHg 이하로 혈압을 조절하도록 주문했다.

심방세동과 항응고제

심부전 환자에서 심방세동이 동반되는 경우가 흔한 만큼, 진료지침에서는 동반 심방세동의 관리와 함께 항응고제 투여에 관한 권고안도 제시했다. 우선 학회는 “심방세동이 동반된 심부전 환자에서 심박수 조절 목적으로 베타차단제를 고려할 수 있다”고 권고했다. 장기적인 심박수 조절 목적으로는 베타차단제, 디곡신, 칼슘길항제(딜티아젬, 베라파밀) 등을 고려하도록 했다.

심방세동 동반환자의 항응고치료에는 비타민K길항제 와파린보다는 NOAC(비-비타민K 길항제 경구용 항응고제)의 사용을 권고했다. NOAC 가운데서는 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반 등이 언급됐다.