“고혈압·이상지질혈증 동반 항고혈압제·스타틴 SPC 치료해야”

국내에서도 대사증후군과 같이, 심혈관질환 위험인자들이 동반이환되는 환자사례가 늘고 있다. 이에 따라 임상현장에서는 동시다발 위험인자의 종합적인 평가와 치료의 필요성이 제기되면서, 다중 위험인자 종합치료 패러다임이 점차 설득력을 얻어가고 있는 상황이다.  그런데 이 과정에서 다중 위험인자 관리에 따른 복용약물 갯수의 증가와 뒤따르는 순응도 저하,  최종적으로는 위험인자 조절 및 심혈관질환 개선의 실패 등이 문제로 부각되고 있다.  연세의대 윤영원 교수(강남세브란스병원 심장내과)는 다중약물치료 환자의 순응도 개선 해법으로 여러 약물을 하나의 정제로 혼합한 단일제형복합제(SPC, single pill combination) 전략을 제시했다. 윤 교수는 동반이환 환자의 관리를 위해 위험인자에 대한 종합평가와 복합제 치료를 통한 순응도 개선이 요구된다고 주문했다. 특히 윤 교수는 다중 위험인자 종합치료에 있어 우려되는 사안 중 하나가 복용약물 갯수의 증가에 따른 순응도 저하라는 점을 지적, “항고혈압제와 스타틴 제제를 혼합한 복합제를 통해 환자들에게 복용 편의성을 제공하는 것이 의사의 책임”이라고 강조했다.

Q. 임상에서 체감하는 고혈압·이상지질혈증 동반이환율은?

대한고혈압학회나 한국지질동맥경화학회의 팩트시트에서는 고혈압에 이상지질혈증이 동반이환되는 경우가 50%를 넘는다. 고혈압 환자의 절반 이상이 이상지질혈증과 같은 심혈관질환 위험인자를 동반하고 있다는 것이다.

실제 임상현장에서 체감하는 동반이환의 비중은 훨씬 더 크게 느껴진다. 고혈압 환자를 봐도, 고혈압이 단독이환된 경우보다 이상지질혈증이나 당뇨병 등을 동반하고 있는 사례가 더 많다.

Q. 위험인자 동반이환의 병태생리는?

심혈관질환 위험인자들의 동반이환은 출발점이 대부분 동일하다. 고혈압·이상지질혈증·당뇨병 등의 동반이환은 병태생리 상 인슐린저항성이 시발점이다.

인슐린저항성이 발생하면 고혈당의 원인이 되기도 하지만, 고인슐린혈증에 따른 교감신경계 자극 또는 염분저류에 의해 고혈압이 발생 또는 악화된다.

인슐린저항성 자체가 이상지질혈증의 원인으로도 작용하는데, 이 경우 콜레스테롤 축적과 플라크 형성에 따른 혈관의 구조·기능적 변화에 의해 고혈압 위험이 더욱 높아진다.

Q. 동반이환에 따른 심혈관질환 위험도의 변화는?

고혈압이나 이상지질혈증 단독이환의 경우 무병력 환자에 비해 심혈관질환 위험도가 2배 정도 높다.

하지만 두 질환이 동시다발하는 시점부터는 죽상동맥경화증이 상당히 진행된 것으로 판단된다. 따라서 표적장기손상에 따른 심혈관질환 위험도가 더 높아진다.

주목해야 할 대목은 심혈관질환 위험인자들이 동반이환되는 경우 각각 위험인자의 곱셈효과 이상으로 위험도가 상승한다는 점이다. 두 질환이 겹치면 심혈관질환 위험도는 ‘2×2=4’가 아니라 8 이상으로 급증하게 된다.

결국 심혈관질환 위험인자 동반이환 시에 심혈관질환 위험도가 배가되는 것 이상으로 증가하는 만큼, 각각의 위험인자를 종합적으로 좀 더 강력하게 치료해야 한다는 결론에 다다르게 된다.

Q. 동반이환 위험인자의 치료는?

고혈압에 이상지질혈증과 같은 또 다른 위험인자가 동반되는 경우는 심혈관질환 고위험군으로 정의할 수 있다.

대한고혈압학회 진료지침에서는 전체 고혈압 환자의 목표혈압을 140/90mmHg 미만으로 잡으면서도 심혈관질환 고위험군에게는 130/80mmHg 미만의 강한 혈압조절을 권고하고 있다.

이상지질혈증의 경우 우리나라에서는 심혈관질환 초고위험군에 70mg/dL 미만, 고위험군에게는 100mg/dL이 미만 조절을 권고한 바 있다.

‘LDL콜레스테롤(LDL-C)이 낮을수록 심혈관질환 위험감소에 도움이 된다’는 점을 고려할 때 고혈압에 이상지질혈증이 동반된 경우 기존보다 강한 콜레스테롤 조절이 요구된다.

Q. 스타틴과 항고혈압제의 선택전략은?

스타틴은 강력한 LDL콜레스테롤 강하효과를 갖춘 약제의 선택에 힘이 실린다. 이 경우 LDL콜레스테롤 강하력이 가장 강력한 것으로 알려진 로수바스타틴과 같은 고강도 스타틴이 적절한 선택 중 하나다.

항고혈압제 선택과 관련해서는 고혈압에 동반되는 이상지질혈증의 대사적 병태생리 측면에서 볼 때 RAS억제제가 적합하다고 본다.

Q. 동반이환에 따른 복용약물 수 증가의 문제는?

고혈압과 이상지질혈증이 동반이환된 환자는 그 만큼 복용해야 하는 약물의 갯수도 증가한다.

항고혈압제의 경우 병용요법을 고려할 수도 있다. 지질저하제는 강력한 LDL콜레스테롤 강하를 위해 고강도 스타틴을 생각해볼 수 있다. 여기에 또 다른 만성질환까지 동반된다면 복용약물의 갯수가 환자에게 큰 부담이 될 수 있다.

특히 복용약물이 많은 환자에서 스타틴의 순응도가 문제로 작용할 수 있다. 스타틴의 경우 혈액검사를 통해서만 LDL콜레스테롤 수치의 변화를 확인할 수 있기 때문에 환자들이 치료혜택을 쉽고 빠르게 체감하기 어렵다는 점이 순응도에 부정적 영향을 미친다.

여기에 근육병증 등 부작용 위험에 대한 과도한 우려도 스타틴의 복약 순응도를 떨어뜨리는 요인 중 하나다. 특히 심혈관질환 위험인자들의 동반이환으로 인해 다중약물 복용의 대상이 되는 환자들에서 스타틴의 순응도가 더 떨어진다는 보고도 있다.

Q. 다중약물 복용환자에서 순응도 개선의 필요성과 방안은?

연구결과를 보면, 다중약물 복용환자에서 순응도가 떨어질수록 혈압이나 콜레스테롤 등의 조절력이 낮고 심혈관질환 위험감소 혜택까지 영향을 받는 것으로 보고되고 있다.

환자의 복약 순응도까지 고려해 치료에 임하는 것이 의사의 책임이라고 생각한다. 이를 위한 방편의 하나로 여러 약물을 하나의 정제에 혼합한 단일제형복합제(SPC, single pill combination)를 꼽을 수 있겠다.

Q. SPC 중 피마사르탄/로수바스타틴 복합제에 대한 임상평가는?

국산 ARB 제제 피마사르탄과 강력한 지질저하제 로수바스타틴을 하나의 정제로 혼합한 SPC 제제가(제품명 투베로) 국내 임상의들에게 폭넓은 선택의 기회를 제공하고 있다.

먼저 국내기술로 개발된 피마사르탄은 계열 내에서도 강력하고 지속적인 혈압강하력을 갖추고 있는 약제로 평가받고 있다.

강력한 혈압강하 효과가 장기적으로 지속되기 때문에 치료 이후에 용량조절이 가능한 장점도 있다. 여기에 대사증후군 환자 등 국내 다양한 특성의 고혈압 환자들을 대상으로 치료혜택을 검증한 임상근거가 풍부하다는 점도 선택에 힘을 실어준다.

로수바스타틴의 경우는 스타틴 중에서도 가장 강력한 LDL콜레스테롤 강하력을 갖추고 있는 약제로 잘 알려져 있다. 여기에 중성지방(TG)까지 낮추고 스타틴 중에서는 유일하게 HDL콜레스테롤(HDL-C) 수치를 높이는 등 다양한 지질조절 혜택을 나타내는 것이 특징이다.