심장·신장 동반질환 있을 경우 고강도 혈압조절 필요

대한고혈압학회 춘계학술대회에서는 합병증이 동반된 고혈압 환자의 관리전략에 대한 강의도 진행됐다. 연자로 나선 연세원주의대 손정우 교수(원주세브란스기독병원 심장내과)는 혈압이 조절되지 않으면 심뇌혈관질환 등 합병증 위험이 증가한다고 전제했다. 손 교수는 대표적인 합병증으로 좌심실비대, 미세알부민뇨, 이상지질혈증, 당뇨병을 꼽았고, 이들 질환이 동반됐을 때는 엄격한 혈압강하 전략이 필요하다고 강조했다. 동반질환 환자에게 안지오텐신수용체차단제(ARB)가 주로 권고·처방되고 있는 상황에서, 손 교수는 “합병증을 동반한 환자에서는 뛰어난 혈압강하 효과를 보인 아질사르탄 메독소밀이 유용한 치료전략이 될 수 있다”고 제언했다.

좌심실비대증

손 교수는 고혈압과 관련해 주의를 기울여야 할 합병증 또는 동반질환으로 좌심실비대증, 미세알부민뇨, 이상지질혈증, 당뇨병을 꼽았다.

우선 좌심실비대증은 가장 알려진 고혈압 합병증이다. 높은 혈압은 심장에 부하를 주고, 이런 부하에 적응하기 위해 심장벽이 두꺼워지는 수용가능한(adaptive) 좌심실비대증이 발생하게 된다. 이런 상황이 만성화되면 다시 혈관벽이 얇아지는 수용불가능한(maladaptive) 좌심실비대증으로 발전하게 되고 심할 경우 심부전까지 발생할 수 있다는 설명이다.

LIFE 연구(Hypertension. 2004)에서 좌심실비대증 여부에 따라 분석한 결과 좌심실비대증은 전체 종료점(좌심실비대증 동반군 21.0% vs 비동반군 11.2%)은 물론 심혈관 사망(9.1% vs 4.3%), 심근경색증(8.1% vs 3.9%), 뇌졸중(10.2% vs 5.8%), 모든 원인 사망 위험(14.6% vs 8.3%)을 높이는 것으로 나타났다.

신장질환

신장도 높은 혈압의 영향을 받기 쉬운 장기로 꼽혔다. 손 교수는 “신장은 약한 장기고, 혈압이 높은 상태가 신장의 실질에 손상을 주게되고 소변으로 알부민, 단백질이 배출되게 된다”고 설명했다.

소변알부민/크레아티닌 비율이 30~300mg/g은 미세알부빈뇨, 300mg/g 이상일 때는 현성알부민뇨로 구분하는데, 고혈압 환자를 분석한 연구(Sci Rep. 2014)에서는 35.4%가 미세알부민뇨를 동반한 것으로 나타난 바 있다. 이에 손 교수는 “미세알부민뇨는 심혈관질환 아웃컴과도 연결돼 있고, 미세알부민뇨 자체가 만성신장질환으로 이어질 수 있기 때문에 주의를 기울여야 한다”고 부연했다.

이상지질혈증·당뇨병

대한고혈압학회 2020 Korea Hypertension Fact Sheet에 따르면 고혈압으로 치료받고 있는 환자 중 이상지질혈증은 약 4명 중 2명, 당뇨병은 4명 중 1명에서 동반되는 것으로 보고됐다.

이상지질혈증과 고혈압이 동반되고 있으면 현격하게 높은 위험 패턴을 보이기 때문에 일반적인 고혈압과는 다르게 접근할 필요가 있다. 또 1기 고혈압 환자에서는 1.26배, 2기 고혈압 환자에서는 1.6배 높아지는 것으로 나타나고 있다. 역으로 고혈압 환자에서 당뇨병 발생 위험도 높다는 것. 손 교수는 이런 점을 고려할 때 숨어있는 이상지질혈증, 당뇨병 환자를 찾아 위험도를 사전에 조절하는 것이 중요하다고 강조했다.

하지만 손 교수는 “2019년 Fact Sheet에 의하면 지역별 혈액검사 시행률은 60%, 소변검사는 50% 수준에 그치고 있어 임상현장에서 적극적인 접근이 필요하다”고 지적했다.

높은 AT₁수용체 바인딩 보이는 아질사르탄

대한고혈압학회 진료지침에서 당뇨병 동반 고혈압 환자의 목표혈압은 140/85mmHg, 심혈관질환까지 동반돼 있을 때는 130/80mmHg 미만으로 제시했다. 만성신장질환 동반 환자는 140/90mmHg 미만, 알부민뇨가 동반돼 있을 경우에는 130/80mmHg 미만, 좌심실비대증 등 심혈관질환이 동반된 환자에서는 130/80mmHg 미만으로  제시돼 있다.

강력한 혈압강하라는 측면에서 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 동반질환을 이환한 고혈압 관리에서 유용한 약물로 권고되고 있다. 그리고 아질사르탄 메독소밀(azilsartan medoxomil)은 다양한 ARB 중 산성이 적고(less acidic) 지방친화성이 높은(more lipophilic) 세포 침투가 잘되는 ARB 제제 중 하나로 분류된다. 다른 ARB와 비교했을 때 반감기가 아주 길지는 않지만 AT₁ 수용체에 대한 바인딩 정도가 높고 해리력도 낮다. 손 교수는 “반감기와 함께 AT₁ 수용체에 잘 붙어 있고 잘 떨어지지 않는 것도 혈압강하 효과에 중요한 부분”이라며 아질사르탄의 뛰어난 혈압 강하 효과를 강조했다.

손 교수는 다양한 연구에서 아질사르탄의 뛰어난 혈압강하력이 입증됐다고 설명했다. 먼저 진료실혈압으로 발사르탄과 혈압조절 정도를 평가한 연구(J Clin Hypertens. 2011)에서 아질사르탄 40mg, 80mg는 발사르탄 320mg보다 혈압조절 효과가 좋았다.

24시간 활동혈압으로 아질사르탄 40mg, 80mg과 올메사르탄 40mg, 발사르탄 320mg, 위약의 혈압 조절 효과를 비교한 연구(Hypertension. 2011)에서도 아질사르탄은 발사르탄, 위약은 물론 올메사르탄보다 낮은 혈압 강하 효과를 보였다.

또 기존 ARB로 조절이 되지 않는 환자에 대한 치료전략을 아질사르탄이나 올메사르탄으로 전환했을 때 아질사르탄은 올메사르탄보다 추가로 수축기혈압을 14mmHg 감소시켰다.

당뇨병·만성신장질환 동반환자에서도 뛰어난 효과

당뇨병 전단계, 제2형당뇨병이 동반된 환자에서 평가했을 때도(J Hypertens. 2016) 올메사르탄 40mg보다 아질사르탄 40mg, 80mg이 유의하게 높은 혈압감소 효과를 보였고, 발사르탄 320mg과 비교했을 때도 일관되게 보고됐다.

추가적으로 만성신장질환이 동반된 당뇨병 환자에서도 올메사르탄이 포함된 다제 요법으로 혈압이 조절되지 않는 경우 올메사르탄을 아질사르탄으로 전환했을 때 추가적인 혈압 강하 효과가 확인되기도 했다(J Nephrol Ther. 2015).

만성신장질환 환자의 단백뇨의 변화를 평가한 연구(Kidney Blood Press Res. 2021)에서 아질사르탄 2개월 투여 후 첫 번째 3개월 간 칸데사르탄군과 아질사르탄군으로 나눠서 투여하고, 이후 3개월은 각 약물을 전환해 투여한 크로스오버(crossover) 연구에서 칸데사르탄은 소변/크레아티닌비를 높인 반면, 아질사르탄은 강력한 감소 효과를 보였다. 

손 교수는 “관련 연구들을 고려하면 아질사르탄은 강력한 혈압강하 효과가 필요한 환자에서 중요하고 유용한 치료옵션이 될 수 있다”고 정리했다. 또 “고강도 혈압강하 전략과 표준 혈압강하 전략을 비교한 SPRINT 연구(NEJM. 2015)에서 아질사르탄이 고강도 혈압강하 약물로 적용됐다는 점도 아질사르탄의 강력한 혈압강하 효과를 뒷받침해주고 있다”고 덧붙였다.