혈압변동성은 심혈관 예후의 독립 위험인자

내용을 고혈압 환자의 심혈관 사망위험을 증가시키는 주된 용의자 중 하나로 혈압변동성이 거론되고 있는 가운데, 신규 항고혈압제의 24시간 강력·지속 혈압강하력을 통해 혈압변동성까지 개선하고 궁극적으로는 심혈관사건 위험을 유의하게 줄일 수 있다는 주장이 점차 설득력을 얻고 있다. 가톨릭의대 윤종찬 교수(서울성모병원 순환기내과)는 지난달 열린 대한고혈압학회 춘계학술대회에서 ‘심혈관질환 위험감소를 위한 24시간 혈압조절의 중요성’에 대해 강연했다. 윤 교수는 고혈압 환자에서 혈압변동성과 심혈관사건 위험증가의 상관관계를 강조했다. 특히 중증 수준의 혈압변동성을 개선해 궁극적인 심혈관질환 위험을 줄이기 위해서는 아질사르탄 메독소밀(제품명 이달비)과 같은 안지오텐신수용체차단제(ARB) 계열의 항고혈압제를 통해 24시간 강력하고 안정적으로 혈압을 조절하는 것이 무엇보다 중요하다는 설명이다. 윤 교수는 강연에서 △혈압변동성이 심혈관사건 및 사망 위험증가와 독립적으로 연관돼 있다는 점 △때문에 고혈압 치료 시에 평균 혈압수치 뿐 아니라 혈압변동성까지 모니터링해야 한다는 점 △최종적으로 신규 항고혈압제 아질사르탄이 안지오텐신수용체차단제(ARB) 계열 내에서도 우수한 활동혈압 강하혜택을 나타낸다는 점 등을 설파했다..

혈압변동성

윤 교수는 먼저 고혈압 환자의 심혈관질환 위험을 증폭시키는 인자 중의 하나로 혈압변동성을 지목했다. 고혈압 환자의 심혈관질환 위험을 줄이고자 한다면 혈압변동성 개선, 즉 24시간 강력하고 지속적인 혈압조절이 선행돼야 한다는 것이다.

윤 교수의 설명에 따르면, 혈압변동성은 혈압의 변화가 나타나는 시기(시간)에 따라 다른데 △혈압수치가 실시간 단위로 변하는 초단기(very short term) △하루 중(24시간 이내) 변화를 나타내는 단기(short term) △24시간의 범주를 넘어서는 day-to-day나 visit-to-visit 단위의 장기(long term) 혈압변동성으로 구분할 수 있다.

독립적으로 심혈관위험↑

혈압변동성이 문제가 되는 것은 변동의 빈도가 잦고 폭이 클수록 심혈관 관련 임상결과(clinical outcome)에 부정적인 영향을 미치기 때문이다. 윤 교수가 인용한 연구에 따르면, 혈압변동성의 중증도가 심해질수록 사망률·관상동맥심장질환(CHD)·뇌졸중·말기신장질환(ESRD) 위험증가와의 연관성도 커진다(JACC 2016).

윤 교수는 특히 혈압변동성이 연령·성별·평균혈압 등 기저시점의 여타 변수에 관계없이 독립적으로 심혈관사건 위험증가와 연관성을 나타낸다는 점을 강조했다(European Hear Journal 2018). 한국인 빅데이터를 대상으로 한 관찰연구에서도 혈압변동성은 연령·성별·혈압수치 등과 무관하게 심혈관사건 위험증가와 연관성을 나타냈다(Am J Hyperrtens 2017). 윤 교수는 이 같은 연구 데이터에 근거해 혈압변동성이 평균 혈압수치 등과는 독립적으로 향후의 심혈관사건 발생에 영향을 미치는 위험인자라는 점을 강조했다.

야간·아침 혈압상승

윤 교수는 혈압변동성의 대표적 유형으로 야간(수면 중) 또는 아침(기상 직후) 시간대의 혈압상승을 꼽으며, 이 처럼 활동시간 외의 영역에서 혈압상승이 발생할 경우 심혈관질환 위험이 더 높아진다고 지적했다.

잠자리에 들었을 때는 생체안정 상태에 돌입해 혈압이 안전한 수준까지 떨어지는 것이 정상인데, 이에 반해 혈압이 떨어지지 않거나(Non-dippers), 오히려 상승하는 경우(Risers)도 있다. 이렇게 야간 또는 수면 시에 혈압이 높은 환자에서 심혈관 사망위험이 크게 증가한다(Hypertension 2020).

기상 직후 혈압이 급격히 올라가도(morning surge) 심혈관 사망위험이 증가한다. 일본 교토의대 Kario 교수의 연구에 따르면, 아침 기상 후 혈압이 급격히 상승하는 경우 비상승 환자와 비교해 뇌졸중 위험이 2.7배나 높다(Circulation 2003).

윤 교수는 앞서 인용한 연구들에 근거해 “고혈압 환자의 심혈관질환 발생을 막기 위해서는 24시간 강력한 혈압조절로 혈압변동성까지 개선할 수 있어야 한다”며 △24시간 강력한 혈압조절 △혈압변동성에 따른 아침고혈압 조절 △생체리듬 주기에 의한 야간고혈압 조절 등을 완벽한 혈압조절의 표본으로 제시했다.

아질사르탄 메독소밀

윤 교수는 △24시간 혈압조절 △아침혈압 급상승 조절 △야간 혈압상승 조절 등을 동시에 달성할 수 있는 항고혈압제로 ARB 제제 아질사르탄 메독소밀을 소개했다. 아질사르탄은 칸데사르탄의 화학구조를 변경해 AT1수용체와 더 강하게 결합하고 더 천천히 해리되도록 만든 신규 ARB 제제다.

윤 교수의 설명에 따르면, 아질사르탄의 AT1수용체와 결합력은 올메사르탄 대비 2배, 텔미사르탄과 비교해서는 20배나 높다. 한편 항고혈압제의 24시간 혈압조절력을 설명하는데 약효발현의 최대치와 최소치를 나타내는 T/P Ratio(trough/peak-Ratio)가 사용되는데, 다음 약물복용까지 낮은 혈압이 얼마나 잘 유지되는지 항고혈압 반응의 안정성 및 일관성을 파악하는 지표다. 아질사르탄의 T/P ratio는 0.95(1에 가까울수록 24시간 혈압조절력 우수)로 타 ARB 제제와 비교해 높은 점수를 보였다.

임상근거

윤 교수는 아질사르탄을 대규모로 사용한 대표적 연구사례로 SPRINT를 꼽았다. 아질사르탄 단독 또는 아질사르탄/클로르탈리돈 복합제 등을 처방해 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 낮춘 결과 140mmHg 미만조절군과 비교해 유의한 심혈관사건 감소혜택이 있었다(NEJM 2015).

아질사르탄 메독소밀과 다른 ARB 제제를 비교한 연구도 소개했다. 특히 윤 교수는  아질사르탄 메독소밀의 24시간 활동혈압 강하혜택에 주목했다. 아질사르탄 메독소밀 40mg과 80mg 요법은 기저시점으로부터 24시간 평균 활동혈압(수축기혈압)을 13.4mmHg, 14.5mmHg 낮추며 발사르탄(-10.2mmHg) 및 올메사르탄(-11.7mmHg)과 유의한 차이를 보였다(P＜0.05).

윤 교수는 이 같은 결과를 놓고 “아질사르탄 메독소밀이 다른 ARB 제제와 비교해 진료실혈압은 물론 24시간활동혈압까지 유의하게 낮추며 24시간 안정적인 혈압강하 혜택을 나타냈다”고 밝혔다. 그는 또한 아질사르탄 메독소밀과 칸데사르탄을 비교한 연구를 예로 들어, 아침혈압 상승 환자군에서 아질사르탄의 일관되고 안정적인 혈압강하 혜택이 관찰됐다는 점에 의미를 부여했다.