- 비만 약물요법의 실제
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비만 유병률·진단기준
비만이 심혈관질환의 중요한 위험인자라는 것은 널리 알려진 사실이다. 비만으로 인해 고지혈증, 인슐린 저항성, 고혈압, 동맥경화증 등의 질환이 동반될 수 있고, 이 질환들은 심혈관질환과 연관이 있기 때문이다.
세계보건기구(WHO)의 보고에 따르면 전세계 성인의 비만 유병률은 2016년 기준 6억 5000만명으로 알려져 있고, 비만 인구는 1975년 대비 3배 이상 증가했다. 국내에서의 비만 유병률은 세계적인 환자 추이 증가와 마찬가지로 매년 증가하고 있고, 대한비만학회에 따르면 국민 3명 중 1명은 비만이다. 우리나라 국민의 비만 유병율은 2009년 29.7%에서 2015년 32.4%로 증가추세에 있다. 비만은 고혈압, 심부전, 심혈관질환, 제2형당뇨병 등의 대사질환을 유발할 수 있고, 이로 인한 사망률을 높일 수 있어 지속적인 관리와 치료가 필요한 질환이다.
WHO 및 대한비만학회에서 정한 아시아태평양 지역에서의 성인 비만의 기준은 체질량지수(BMI) 25kg/㎡ 이상으로 한다. 복부비만은 허리둘레를 기준으로 성인 남자는 90cm 이상, 여자는 85cm 이상으로 정의한다. 비만의 원인에는 여러가지가 있을 수 있는데, 흔히 단순성 비만이라고 하는 일차성 비만과 유전적 요인, 내분비질환, 약제 등으로 유발될 수 있는 이차성 비만으로 분류할 수 있다. 이차성 비만의 경우 원인에 따라 치료 방침이 달라질 수 있기 때문에 본 칼럼에서는 일차성 비만에서의 실제 임상에서의 치료를 소개하고자 한다.
사용가능한 비만 치료전략
대한비만학회의 비만 진료지침에 따르면, 비만 치료의 결정은 체중 감량과 관련된 이득과 위험에 대해 환자와 충분한 토의를 통해 이루어져야 하고, 환자가 체중 감량에 참여할 준비가 돼있는지를 확인하고 치료를 시작할 것을 권고한다. 환자의 참여도가 떨어지게 되면 이는 치료 실패로 이어질 수 있기 때문에 환자의 적극적인 참여 의사가 매우 중요하다.
일차적인 치료의 목표는 6개월 내에 치료 전 체중의 5~10%를 감량하는 것을 목표로 하도록 하고 있다. 비만의 치료는 기본적으로 식사요법, 운동요법 및 행동요법이 기반이 돼야하며, 약물치료는 이와 병행되는 부가적 치료의 개념으로 사용한다고 생각하면 된다. 체중을 5~10% 감소시키면 이로 인한 심혈관계 위험요소 및 당뇨병 발생의 위험을 감소시킬 수 있기 때문에 비만의 치료는 단순히 체중 감량에만 목적을 두는 것이 아니고, 다양한 대사 질환의 유병률 및 이로 인한 사망률을 감소시키는 것에 중점을 둬야 한다.
2021년 4월 현재 국내에서 장기간 사용 가능한 비만 치료제는 올리스탯(Orlistat, 제니칼®), 날트렉손/부프로피온(Naltrexone/bupropion, 콘트라브®), 리라글루타이드(Liraglutide, 삭센다®), 펜터민/토피라메이트(Phentermine/topiramate, 큐시미아®) 총 4가지가 있다. 과거 사용됐던 약제인 시부트라민(Sibutramine, 리덕틸®)은 심혈관질환 관련 부작용으로 인해, 로카세린(Lorcaserin, 벨빅®)은 암 발생의 위험으로 인해 퇴출됐다.
- 올리스탯(Orlistat, 제니칼®)은 2000년대 초반에 선풍적인 인기를 끌었던 약이다. 이는 말초기관인 소화기계에 작용하는 약물로, 위, 소장, 췌장의 점막에서 분비되는 리파아제를 억제해 중성지방이 지방산으로 분해돼 장관 내로 흡수되는 것을 차단하게 된다. 이로써 장관 내로의 중성지방의 흡수를 약 30% 정도 억제해 체중감량 및 대사 개선의 효과를 나타낸다.
올리스탯은 위장관계에 주로 작용하기 때문에 주된 부작용은 대변 실금, 지방변, 대변절박증(fecal urgency) 등이 있다. 이 약제는 지방의 흡수를 부분적으로 억제하기 때문에 지용성 비타민 A, D, E 및 K와 베타카로틴의 흡수를 감소시키는 것으로 알려져 있어, 추가적인 비타민 섭취를 권고하고 있다. 성인 외에도 2004년 12세 이상 소아 및 청소년 비만 치료 약제로 승인돼 사용되고 있다.
- 날트렉손/부프로피온(Naltrexone/bupropion, 콘트라브®)은 중추신경계에 작용해 식욕을 조절한다. 이 약제는 2014년 FDA의 승인을 받았고, 각 약제는 이미 1980년대에 각기 다른 적응증으로 승인받아 사용돼 오던 약제다. 국내에는 2014년에 승인받았다.
부프로피온은 항우울제 중 하나로, 금연 치료로 종종 사용됐고, 날트렉손은 오피오이드(opioid)와 알코올 중독의 치료로 사용됐다. 부프로피온은 도파민과 에피네프린의 재흡수를 억제하는데, POMC/CART 뉴런을 자극해 식욕을 떨어뜨리게 된다. 하지만 이 때 내인성 오피오이드인 베타엔돌핀이 POMC 뉴런에 대해 자가 억제 작용을 해 부프로피온의 식욕억제 효과를 떨어뜨리게 된다. 여기에 오피오이드 길항제인 날트렉손을 함께 사용하게 되면 부프로피온의 식욕 억제 효과를 강화시킬 수 있다. 콘트라브는 8/90mg짜리 1알로 시작해 부작용 여부를 보면서 약제 용량을 1주 간격으로 1알씩 증량해 1일 4알까지 복용할 수 있다.
주로 나타나는 부작용은 오심, 두통, 어지러움, 입 마름, 변비, 설사, 수면장애, 드물게 발작 등이 있다. 고령 환자에서는 조심해 사용하는 것이 좋고, 75세 이상의 환자에서는 권고되지 않는다. 심한 간장애, 신장애에서도 금기다. 일부 연구에서 혈압과 맥박수를 증가시킨다는 보고가 있어 심혈관질환이 동반된 환자에서는 금기다. 또한 감정 및 정신질환으로 약물 복용을 하고 있는 환자들의 경우 약물 상호작용의 가능성 및 발작의 우려가 있어 약의 사용에 주의가 필요하다.
- 리라글루타이드(Liraglutide, 삭센다®)는 탄수화물이나 지방의 섭취에 따른 작용으로 장에서 분비되는 호르몬인 GLP-1의 유사체다. 이는 시상하부에 있는 GLP-1 수용체에 작용해 식욕을 떨어뜨리고 포만감을 증가시켜 체중감량을 유도한다. 말초에서는 위 배출을 지연시키고, 인슐린과 글루카곤의 작용에 영향을 미쳐 혈당의 감소도 유발한다. 리라글루타이드는 2010년 당뇨병 치료제(빅토자®)로 먼저 승인됐다. 당뇨병 치료에서 사용하던 용량인 0.6mg보다 고용량으로 사용했을 때 체중감소 효과가 증명되면서 2014년 미국식품의약국(FDA)의 허가를 이후로 비만 치료제로 사용하게 됐다. 2018년 국내에 도입됐고, 장기간 사용 가능한 약제로 알려지면서 엄청난 인기를 끌고 있다.
초기 시작용량은 0.6mg 1일 1회 피하 주사로 투여하고, 이후 1주일 간격으로 증량해 매일 3.0mg을 투여하도록 돼있다. 약제의 주된 부작용은 주로 소화기계 증상인데, 오심, 구토, 소화불량, 변비 또는 설사 등이 주로 생긴다. 약제의 기전상 위 배출을 지연시키기 때문에 다른 약제의 작용에도 영향을 미칠 수 있다고 돼있다. 드물지만 담석, 급성 췌장염이 발생할 수 있다고 알려져 있어 췌장염의 과거력이 있는 환자에서는 사용을 하지 않는 것이 좋다. 또한 갑상선 수질암 또는 다발성 내분비 종양의 가족력이 있는 환자에서도 사용을 금하고 있다. 최근 삭센다는 12~16세의 소아 청소년 비만에 대한 사용이 2020년 12월에 FDA 승인을 받았다.
- 펜터민/토피라메이트(Phentermine/topiramate, 큐시미아®)는 단시간의 식욕 억제제인 펜터민과 신경계 약제인 토피라메이트의 복합제다. 각 약제의 부작용은 줄이면서 약의 효과는 높이기 위해 이런 조합의 약제가 탄생하게 됐다. FDA에서는 2011년 승인받았고, 국내에서는 2019년부터 사용이 시작됐다.
펜터민은 시상하부에서 에피네프린의 분비를 증가시켜 식욕을 억제한다. 펜터민은 기존에 임상에서 아주 많이 사용하던 약제로, 단기간의 비만 치료 효과는 널리 알려져 있다. 토피라메이트는 간질이나 편두통의 치료로 사용해오던 약제로, 비만에 대한 기전은 아직 확실하지 않다. 그러나 토피라메이트가 포만감 증가, 에너지 소비 증가, 칼로리 섭취 감소 및 미각 이상을 통해 체중 감소를 나타내는 것으로 생각되고 있다.
큐시미아는 총 4단계의 용량으로 구성돼 있다. 1단계(3.75/23mg)는 14일간 복용하고, 이어서 2단계(7.5/46mg)를 12주간 복용하도록 한다. 체중 감량을 확인해서 2단계 복용으로 투약 전 체중 대비 3% 이상을 감량하지 못하였으면 복용 중단하거나 용량을 증가시킬 수 있다. 3단계(11.25/69mg)를 14일간 복용하고, 그 이후에는 4단계(15/92mg)를 12주간 복용하도록 권고한다. 약을 복용하다가 갑작스럽게 중단하는 경우 발작 등의 위험성이 있어 감량하거나 2일에 한 번씩 복용하는 형태로 줄여 나가다가 중단하는 것이 필요하다.
토피라메이트가 임신 시 아이의 구순구개파열을 증가시킬 수 있다고 알려져 있기 때문에, 가임기 여성에서 사용시 매달 임신 확인을 하도록 권고하고 있다. 임신 계획이 있는 여성에서는 되도록 피임을 권고하는 것이 좋겠다. 본 약제는 우울감, 불안, 수면장애, 자살 충동, 집중력 감소 등의 부작용의 우려가 있어 연관 증상이 있는 경우 바로 약제를 중단하는 것이 좋다. 임신부, 녹내장 환자, 갑상선 기능항진증 환자, 모노아민산화효소 억제제 투여 환자 등에서는 금기이다. 흔히 나타나는 부작용은 어지러움, 감각이상, 불면증, 변비, 미각이상, 구강건조 등이 있고, 그 외 두통, 주의력장애, 피로, 두근거림 등이 있다.
이외 치료전략
이 외에도 다양한 약제들이 비만 치료를 위한 약제로 임상시험을 진행하고 있다. 고도비만 환자의 경우 약물치료 및 생활습관 개선으로 조절되지 않을 경우, 체중감량 및 감량된 체중의 유지, 제2형당뇨병 등의 비만관련 동반질환의 개선을 위해 수술적 치료를 고려할 수 있다. 국내에서도 고도비만 환자에서 체질량지수가 35kg㎡ 이상이거나, 30kg/㎡ 이상이면서 비만관련 합병증(제2형당뇨병, 고혈압, 저환기증, 수면무호흡증 등)이 동반된 경우, 체질량지수 27.5~30kg/㎡이면서 비수술적 치료로 혈당이 조절되지 않는 제2형당뇨병이 있는 경우는 건강보험 적용 하에 비만대사수술을 할 수 있다.
과거 시부트라민(sibutramine, 리덕틸®)의 심혈관질환 증가 유발, 당뇨병 치료제로 사용되던 로시글리타존(rosiglitazone, 아반디아®)의 심장질환 유병률 증가 등의 이슈로 인해 최근 사용되는 약제들은 심혈관 질환과의 연관성에 대한 임상적인 연구들이 함께 진행되고 있다. Liraglutide는 LEADER(Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) 연구를 통해서 리라글루타이드 1.8mg을 3년간 사용했을 때 심혈관질환으로 인한 사망 등의 일차성 심혈관 질환의 위험성이 감소하는 것을 확인했다. 비만 치료로 사용 중인 용량인 리라글루타이드 3.0mg에 대한 연구(SCALE program)에서는 심혈관 질환의 위험성을 높이지 않는 것으로 확인되었다.
결론
비만은 만성 질환으로, 이로 인해 다양한 대사질환들이 동반될 수 있다. 비만의 치료는 약물치료, 수술 등이 가능하지만, 가장 중요한 기본 요소는 식이 조절과 운동요법이다. 약물의 경우 치료를 중단하고 나면 다시 체중이 증가하는 요요 현상이 쉽게 발생할 수 있기 때문에 기본적인 식이 조절과 운동요법이 반드시 병행돼야 한다.
또한 비만이 질병이라는 인식율이 낮기 때문에 비만 환자들이 내원하게 되면 비만은 질환이고 이로 인해 다양한 질병이 유발된다는 것과 약물치료가 보조요법임을 인지시키고 식이요법과 운동을 하도록 유도하고, 반복적인 교육을 해주는 것이 반드시 필요하겠다.
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