제2형당뇨병 환자에서 동반질환 치료
- 서울의대 임수 교수

1. 당뇨병 환자에서 고혈압 약물치료의 일반 원칙

당뇨병 환자에서는 매 방문 시마다 혈압을 평가해야 하고, 목표혈압을 130/85mmHg 이하 내지는 130/80mmHg 미만으로 낮춰야 한다. 부작용을 줄이기 위해서 저용량으로 치료를 시작하고 환자의 상황과 반응을 보면서 천천히 용량을 변경한다. 가급적 작용 시간이 길며, 하루에 한 번 복용하는 약물로서 치료하여 순응도를 높이는 것이 좋다. 약물 선택은 환자의 인구학적 특성, 심혈관계 위험인자, 표적 장기 손상, 임상적 심혈관계 질환, 기타 동반질환, 약물 부작용, 약물 상호작용과 비용을 포함한 사회경제적 요소 등을 종합적으로 고려해서 결정한다.

처음 약물에 반응이 충분하지 않을 경우는 약물을 증량하거나, 다른 고혈압 약제를 병용한다. 이런 경우, 부작용을 최소화하면서 효과는 최대화하기 위해서 저용량의 다른 약물을 병용하는 것이 선호되기도 한다. 약물에 전혀 반응이 없으면 증량하거나 다른 종류의 약물로 교체할 수도 있다. 일반적으로 당뇨병 환자에서는 혈압 조절을 위해 레닌-안지오텐신계(renin-angiotensin system, RAS)저해제인 안지오텐신전환효소억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(angiotensin receptor blocker, ARB)를 주로 사용한다.

2. 당뇨병 환자에서 고혈압 약제의 선택

당뇨병이 있는 고혈압 환자에서는 ACEI나 ARB의 사용이 권장되고, 혈청 크레아티닌 및 eGFR, 혈청 칼륨을 모니터하는 것이 좋다. ACEI와 ARB는 안전하고 심부전이나 신부전, 단백뇨가 있는 경우 특히 효과가 있다. ACEI와 ARB 사용시 주의점은 신기능이 저하된 경우 초기 3개월에 크레아티닌이 상승될 수 있는데 잘 감시해서 심하게 진행하는 경우는 끊는 것을 고려해야 하고 양측성 신혈관 협착증도 염두에 둬야 한다. ACEI의 가장 흔한 부작용은 마른 기침인데 남자에서 10%, 여자에서 20% 정도 발생하고 사용한지 4주에서 1년 사이에 주로 발생하며 발작적, 반복적이고 밤에 누우면 악화되는 양상을 보인다. 그 외 발진, 범혈구 감소증, 입맛 소실, 단백뇨, 급성 신부전, 고칼륨혈증이 가능하다.

당뇨병 환자에서는 칼슘길항제(calcium channel blocker, CCB)도 널리 사용된다. CCB는 혈압강하 효과가 좋으며, 또한 천식, 말초혈관질환, 우울증, 성기능 부전, 고지질혈증을 가진 환자에도 쓸 수 있다. 하지만 CCB는 부작용으로 안면홍조 및 발목부종 등이 나타날 수 있다. 순환혈류량을 감소시키고 말초 혈관 저항을 감소시키는 이뇨제도 사용된다. 특히 이뇨제는 비용이 저렴하고, 많은 연구에서 그 효과가 입증됐으며, 주로 RAS저해제인 ACEI/ARB 또는 CCB와 병용 요법을 한다. 이뇨제의 부작용으로는 전해질 불균형, 발기부전, 지질이상 등이 있다.

이런 고혈압 약물을 처방해 혈압이 안정화되어 가는 초기 기간 동안은 치료 효과 관찰, 위험인자나 임상 상황 변화 감시, 부작용 평가, 순응도 확인과 교육을 위해서 자주 추적한다. 추적 간격이나 약물치료 조정 간격은 혈압의 수준과 위험도에 따라 달라지는데, 3달이 되도록 혈압 변화가 없다면 용량을 늘이거나 병용요법을 시행한다.

3. 당뇨병 환자에서 이상지질혈증의 특징 

당뇨병 환자는 대혈관합병증인 심혈관질환이 주된 사망 원인이 된다. 이런 질환의 기저에는 이상지혈증(dyslipidemia)이 존재하며, 이상지혈증 치료에 있어서 1990년대 들어 스타틴(statin)이 시장에 나오면서 획기적인 성과를 거뒀다. 심바스타틴(simvastatin)을 사용한 4S 연구 및 아토르바스타틴(atorvastatin)을 사용한 Collaboratory Atorvastatin Diabetes Study(CARDS) 연구 등에서 LDL-콜레스테롤의 저하를 통한 심혈관질환의 유의한 감소가 확인됐다.

특히 인슐린 저항성을 기반으로 한 복부 비만을 가진 이상지혈증 환자에서의 치료가 매우 중요하다. 일반적으로 이상지질혈증인 경우 LDL-콜레스테롤 조절을 1차 치료 목표로 삼지만, 당뇨병 환자의 경우 인슐린 저항성을 가지고 있기 때문에 중성지방이 높고 HDL-콜레스테롤이 낮은 특징을 가지고 있다. 이러한 경우는 LDL-콜레스테롤이 많이 높지 않아도 동맥경화의 위험이 더 높다. 따라서 당뇨병 환자의 경우 중성지방, HDL-콜레스테롤을 함께 측정하는 것이 중요하다.

4. 당뇨병 환자에서 이상지혈증 치료제의 선택

식사 조절과 운동을 통한 생활 습관 개선 및 적절한 체중을 유지하는 것과 함께 약물치료가 고지혈증 치료의 중심이 된다. 약물치료에는 HMG-CoA 환원효소 억제제로 작용해 콜레스테롤의 합성을 저해하는 스타틴 계열의 약물이 널리 쓰인다. 스타틴 계열의 약물은 혈중 LDL-콜레스테롤을 떨어뜨리고 중성지방도 일부 떨어뜨린다. 당뇨병 환자 일반에 스타틴을 사용한 일차예방 연구로 Heart Protection Study(HPS)를 들 수 있다. 이 연구는 2만 536명의 관상동맥질환, 여타의 혈관질환, 당뇨병, 고혈압을 포함하는 환자 중 혈중 총 콜레스테롤 농도가 135mg/dL를 초과하는 고위험군을 대상으로 하루 한 번 심바스타틴 40mg 복용군에서 대조군에 비해 24%의 심혈관계 질환 감소를 보인 연구이다.

두 번째로는 CARDS 연구가 있는 데, 이는 관상동맥, 뇌혈관, 말초혈관 질환의 병력이 없는 제2형당뇨병 환자로서, 고혈압, 망막병증, 알부민뇨, 흡연 등의 위험 인자 중 하나 이상을 가진 2838명의 환자를 대상으로 한 연구로, 아토르바스타틴 10mg을 사용한 치료군에서 LDL-콜레스테롤이 40% 감소했고, 이로서 급성관상동맥질환 36% 감소, 뇌졸중 48% 감소를 보였다.

스타틴 치료와 관련된 부작용이 최근 주목받고 있다. 실제 임상 및 레지스트리 자료를 보면, 10~30% 환자가 스타틴 관련 근육 증상을 호소하는 것으로 보고되고 있다. LDL-콜레스테롤 수치가 높아 건강에 문제가 될 경우 의사가 환자의 치료를 위해 처방하는 스타틴이 효과적인 것은 맞지만 부작용으로 근육 쇠약감 등을 유발할 수 있다는 점도 유의해야 한다.

스타틴에 추가해 에제티미브(ezetimibe)를 사용할 수 있다. 에제티미브는 소장에서 콜레스테롤의 재흡수를 억제해 혈중 LDL-콜레스테롤을 떨어뜨리며 스타틴 계열의 약과 함께 쓸 경우 부가적인 효과가 있다. 이외에도 중성지방을 감소시키는 피브레이트(fibrate)제제는 PPARα의 촉진제로 중성지방을 낮추는 효과가 있으며, HDL-콜레스테롤을 높여주기도 한다.

오메가-3 지방산은 EPA(eicosapentanoic acid)와 DHA(decohexanoid acid)를 주성분으로 이뤄져 있으며, 하루 2~4g을 복용할 경우 중성지방을 떨어뜨리는 효과가 있다. 또한 proprotein convertase subtilisin/kexin type 9(PCSK9)이 LDL 수용체와 결합하는 것을 억제하는 인간 단일클론 항체인 PCSK9 억제제가 사용될 수 있다.