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저항성고혈압 환자의 항고혈압제 치료
- 성균관의대 성기철 교수

기사승인 [100호] 2021.06.04  16:09:24

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일반적으로 이뇨제를 포함해 작용기전이 다른 항고혈압제를 3가지 이상 병용투여하고 각각의 약의 용량을 최적 용량으로 투여해도 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되지 않는 경우를 ‘저항성고혈압’이라 한다. 저항성 고혈압의 유병률은 보통 5~30%로 보고되는데, 가성 저항성고혈압을 배제하면 실제로는 10% 미만일 것으로 추측된다. 저항성 고혈압 환자에서 고혈압으로 인한  합병증의 발생 위험은 급격히 증가하므로 진단과 치료에 주의를 요한다.

저항성고혈압을 치료하기전 반드시 가성저항성고혈압 유무를 확인하고 원인에 따른 대처가 필요하다. 저항성고혈압으로 오인되는 대표적인 경우는 항고혈압제 복용을 지시대로 따르지 않는 환자의 순응도 부족이다. 기타 감기약, 비스테로이드소염진통제, 부신 피질 스테로이드, 피임제, 과도한 소금 섭취, 비만, 과도한 음주 등이 원인이 될 수 있다.

고혈압약에 이뇨제가 포함되지 않았을 때는 용적과부하로 저항성고혈압이 될 수 있다. 또한 이차성 고혈압이 저항성 고혈압의 원인일 수도 있으므로 이차성 고혈압에 대한 감별이 필요할 수 있다. 저항성 고혈압의 진단 시 먼저 복약 순응도를 확인하고, 가정혈압이나 활동혈압을 측정해 백의 고혈압을 배제한 후 저항성고혈압에 대한 원인을 규명해야 한다.

사실 저항성고혈압을 조절하기 위한 최적의 약물치료는 제대로 연구되지 않았다. 효과적인 치료적 접근은 생활습관 변화(특히 나트륨 섭취의 감소), 혈압의 상승을 유발하는 물질의 중단, 그리고 조기 3제 병용요법에 적극적인 항고혈압제 추가를 기본으로 한다. 궁극적으로 알약 부담을 줄이고 치료에 대한 순응도를 개선하기 위해 단일복합제 사용을 통한 약물 개수를 감소시키는 것이 권장된다.

가장 효과적인 전략은 특히 신기능 저하 환자에서 소금 섭취의 제한과 함께 용적 과부하를 줄이기 위해 추가적으로 이뇨제를 투여하는 것이다. 이 경우 기존 이뇨제 투여량을 늘리는 것보다 다른 종류의 강력한 이뇨제로 대체하거나 추가하는 것이 권유된다. 사구체여과율이 30mL/min/1.73m2 미만인 경우 티아지드/티아지드 유사 이뇨제를 루프 이뇨제로 대체해야 한다.

최근의 연구를 종합해 보면 스피로놀락톤(하루 용량 최대 50mg/일)을 네 번째 약물로 추가해 알도스테론의 생물학적 효과를 차단하는 것이 저항성고혈압 조절을 위해 추천해야 한다는 근거가 늘어나고 있다. 하지만 스피로놀락톤의 항안드로겐 부작용으로 인해 젖가슴의 통증, 신장기능저하(6% 이내), 남성의 발기부전, 여성의 생리불순 등이 생길 수 있으므로 약물 사용 전후 면밀한 관찰이 필요하다.

특히, 스피로놀락톤의 효능과 안전성은 신장이 크게 손상된 환자들에게서 확립되지 않았음을 명심해야 한다. 따라서 저항성고혈압 치료를  위한 스피로놀락톤의 사용은 일반적으로 사구체여과율이 45mL/min/1.73m2 이상 및 혈장 칼륨 농도가 4.5mmol/L 이하인 환자로 제한한다. 전해질수치와 사구체여과율을 스피로놀락톤 투여 개시 직후, 그리고 그 후 최소 일년에 한 번은 모니터링해야 한다. 스피로놀락톤에 부작용이 있는 경우에는 에플레레논(50~100mg/day)이나 아밀로라이드(10~20mg/day)로 대체하는 것이 가능하다.

스피로놀락톤에 대한 대안으로 비소프롤롤(5~10mg/day) 또는 독사조신(4~8mg/day)을 사용하면 둘 다 스피로놀락톤만큼 효과적이지는 않았지만, 저항성고혈압의 기본 약물 치료에 추가했을 때 위약 대비 혈압 감소 효과가 현저했으므로 이들 약물의 투여도 고려해볼만하다.

스피로놀락톤의 추가로도 혈압이 조절되지 않거나 부작용 등으로 스피로놀락톤 사용이 어려운 하이드랄라진이나 미녹시딜과 같은 직접적인 혈관확장제를 추가할 수 있으나 이런 혈관확장제들이  심각한 체액저류와 빈맥을 유발할 수 있기 때문에 자주 사용되지 않는다.

새로운 혈압강하제(nitric oxide donors, vasopressin antagonists, aldosterone synthase inhibitors, neutral endopeptidase inhibitors, and endothelin antagonists)의 효과는 아직 연구 중이나 기대해 볼만하다.

References

1. 2018년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침

2. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood     Pressure in Adults

3. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

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