혈압조절 목표치의 최저점·종착점은?
- 가톨릭의대 임상현 교수

배경

2017년 미국심장학회·미국심장협회(ACC·AHA) 고혈압 가이드라인이 발표되기 전까지는 대부분의 가이드라인에서 일반적인 고혈압의 기준과 함께 목표혈압은 140/90 mmHg이었다. 가이드라인마다 약간의 차이는 있었으나 단백뇨를 동반한 만성 콩팥병 및 당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서는 이 보다 낮은 목표혈압(130/80mmHg, 140/85mmHg) 미만으로 혈압 조절을 할 것을 권고했다.

그러나 2017년 발표된 ACC·AHA 고혈압 가이드라인에서는 고혈압 진단 기준을 130/80mmHg로 정하고, 고혈압 환자의 동반질환이나 심뇌혈관질환의 고위험군 여부 그리고 나이에 관계없이 모든 고혈압 환자에서 목표혈압도 130/80mmHg으로 보다 강력한 혈압조절을 권고했다.

하지만 2018년 이후 발표된 대부분 고혈압 가이드라인의 고혈압 진단 기준은 140/90mmHg 이상이고, 목표혈압에서는 가이드라인마다 약간의 차이는 있으나, 고위험군에서는 보다 낮은 130/80mmHg 정도 혹은 그 미만으로 낮추도록 권고하고 있다. 과거 역학 연구 결과에 따르면 혈압이 115/75mmHg부터 혈압이 높아질수록 심혈관질환에 의한 위험이 증가해 ‘lower is better’ 즉 혈압을 낮게 조절할 수록 유리하다고 생각되어졌으나, ‘J 곡선 현상’이 대두되면서 혈압이 어느 정도 미만으로 낮아지게 되면 오히려 심혈관계 위험도가 증가하게 돼 치료혈압의 하한치 즉 그 최저점은 어디인지는 아직 명확하지는 않고, 의견에 차이가 있다.

J 곡선 현상

고위험 고혈압환자를 대상으로 한 연구들에서 이완기혈압이 어느 정도 (60~70mmHg) 이하로 내려갈 경우 사망률과 심혈관질환 발생률이 증가함이 보고됐다. 이는 ‘혈압은 낮을수록 더 좋다’는 기존 개념과는 다른 내용으로, 혈압을 지나치게 낮게 낮추었을 때의 이득은 적정 수준으로 낮추었을 때의 이득보다는 적다는 내용으로, 혈압과 심혈관질환의 발생이나 사망률이 J 곡선으로 어느 혈압미만으로 낮아지면 오히려 역으로 증가하는 현상이 나타난다는 것이다. 심근은 주로 이완기에 관상동맥을 통해 혈액이 공급되므로, 이완기혈압이 과도하게 낮아지게 되면 오히려 나쁠 수 있다는 이론적 근거에도 기인한다.

그 최저점이 어디인지는 아직 의견의 차이가 있다. 2018년 유럽가이드라인의 근거가 된 ONTARGET과 TRANSCEND 연구 사후분석 결과에 따르면 55세 이상 심혈관질환을 가진 고위험군에서 수축기혈압이 120mmHg 미만으로 떨어지면 뇌졸중이나 심근경색증을 제외한 심혈관 위험도가 증가했고, 이완기혈압이 70mmHg 미만으로 떨어지면 심근경색증과 심부전으로 인한 입원을 포함한 심혈관질환의 발생이 증가했다.

그 밖에 Syst-Eur와 CLARIFY 연구에서 역시 이완기혈압 70mmHg 미만인 경우 심혈관질환 발생이 증가했으나, INVEST와 ARIC 연구에서는 60mmHg 미만, 그리고 SPRINT 연구에서는 55mmHg 미만이 심혈관질환 발생을 증가시킨다고 서로 다른 최저점을 보고하고 있다.

그러나 이 연구들은 모두 임상 연구들의 사후분석이나 관찰연구들로, 아직까지 치료혈압의 최저점에 대한 전향적 중재연구는 없었고, 고령이나 심혈관계 고위험군인 경우 혈압이 낮기 때문에, 이미 혈압이 낮은 그 자체가 영향을 미치는 역인과성(reverse causality)일 가능성이 높다는 의견도 많다. 따라서 현재로서는 J 곡선을 입증할 수 있는 전향적 임상연구가 필요한 실정이다.

고혈압 가이드라인에서 목표혈압과 치료혈압의 하한치

2018년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침에서는 일반적인 목표혈압은 140/90mmHg 미만으로 조절하고, 그 외 1)심혈관질환(50세 이상 관상동맥질환, 말초혈관질환, 대동맥질환, 심부전, 좌심실비대)이 동반됐거나 2)위험인자가 3개 이상이거나 무증상 장기손상이 동반돼 심혈관질환의 위험이 높거나 3)합병증이 동반된 당뇨병, 단백뇨가 있는 만성 콩팥병이 동반된 고위험군에서는 보다 적극적인 혈압강하(≤130/80mmHg)를 권고하고 있다.

그리고 치료혈압의 하한치(최저점)의 경우, 수축기혈압이 110mmHg, 이완기혈압이 70mmHg 미만으로 감소할 경우 사망률, 관상동맥질환의 발생 위험이 증가할 수 있다고 언급하면서, 특히 노인, 당뇨병, 재관류가 이루어지지 않은 다발성 관상동맥질환, 심비대가 동반된 고혈압 환자에서는 이완기혈압을 가능하면 70mmHg 미만으로 낮추지 않도록 주의해야 한다고 권고했다 (권고등급 IIb, 근거수준 C). 그러나, 대부분 고위험군이 아닌 경우에서는 실질적으로는 이완기혈압을 60mmHg 미만으로 너무 떨어뜨리지 말 것을 권고하고 있다.

반면, 2018년 유럽에서 발표한 고혈압 가이드라인에서는 일차적으로 140/90mmHg 미만으로 혈압을 조절하고 부작용이 없고 잘 디면, 특히 고위험군에서 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 권고하고 있다. 그러면서도 J 곡선 현상을 염두에 두고 120/70mmHg 미만으로는 떨어뜨리지 말 것을 권고했다. 그 밖의 고혈압가이드라인에 따른 목표혈압은 표와 같다.

혈압 조절의 목표와 치료혈압의 최저점

고혈압 환자에서 무엇보다 중요한 것은 정확한 혈압측정이다. 진료실 밖 혈압측정 및 정확한 진료실 혈압측정 등을 통해 백의효과를 배제한 환자 개개인의 정확한 혈압을 측정을 해야 이를 근거로 한 고혈압 치료가 가능하다.

그 다음이 환자 개개인 상태에 맞는 표적장기손상, 심뇌혈관계 위험도 평가가 있어야 할 것이다. 이를 근거로 한 생활습관개선을 포함한 항고혈압제 선택과, 환자의 부작용 유무에 대한 추적관찰이 필요하다. 일부 임상연구에 따르면 철저한 혈압 조절이 심뇌혈관계 위험도를 감소시키지는 못하면서 오히려 부작용이 증가하는 경우들이 있어서, 항고혈압제 치료 후 부작용 유무는 매우 중요하다.

어디까지 낮출 것인가에 대해서는 혈압강하에 따른 득과 실에 대해 아직 많은 논란이 있어서 많은 가이드라인이 서로 다르게 제시하고 있다. 목표혈압은 어디까지나 환자 개개인의 특성이 반영되어야 하기 때문에 서로 다른 맞춤형 치료가 필요할 것이다.

따라서 일반적으로 유럽 고혈압 가이드라인과 같은 접근법이 필요한데, 확실한 심뇌혈관질환을 예방할 수 있는 근거를 가진 140/90mmHg 미만을 모든 고혈압 환자에서 적용한다. 정확한 혈압측정을 통한 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절된 이후 부작용(증상 및 실험실 검사 이상)이 없고 평균 진료실 혈압이 130/80mmHg 이상인 경우 특히 심뇌혈관 고위험군의 경우 부작용이 발생하지 않은 범위 내에서 그 이하로 조절하도록 노력한다.

치료혈압의 최저점에 대한 논란이 아직 있지만 J 곡선 현상을 고려하면, 심근허혈의 위험이 높은 관상동맥질환 환자(특히 재관류가 이루어지지 않은 다발성 관상동맥질환), 당뇨병 환자 및 맥압이 큰 고령 환자에서 혈압을 서서히 떨어뜨리고, 심근허혈로 인한 증상이나 징후가 있는지 유심히 살펴보면서, 이완기혈압이 과도하게 낮아지지 않도록 주의한다.

일반적으로 사용하는 전자혈압계는 이완기혈압이 낮게 측정되는 경우가 많아 정확한 혈압측정이 필요하고, 환자 상태에 따라 현 가이드라인처럼 일차적으로 60~70mmHg 미만으로는 떨어지지 않게 하지만, 환자 개개인의 상태 증상 등을 고려해 최저점을 정할 수 있을 것으로 판단된다.