LDL-C 과연 어디까지 내려야하나?
- 서울의대 김상현 교수

최근 진료지침에서는 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD)의 2차예방을 위해 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 가능하면 많이 낮추도록 권고하고 있고 목표치를 점점 하향 조정하고 있다. 2020년 미국임상당뇨병학회와 2019년 유럽심장학회/지질동맥경화학회 진료지침에서 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 치료 목표치를 기존의 70mg/dL 에서 55mg/dL 미만으로 더 낮추도록 권고했다.  이는 심혈관질환 2차예방을 위해 53mg/dL 미만으로 낮춘 군에서 예후가 더 좋음을 증명한 IMPROVE-IT 연구, 그리고 50mg/dL 미만으로 낮춘 군에서 예후가 더 좋음을 증명한 FOURIER, ODYSSEY, CTT 연구 분석결과를 인용한 것이다.  국내 심근경색증 연구에서도 LDL-C를 더 낮추면 추가적인 예후 개선효과가 있었다는 연구가 발표된 바 있다. 따라서 초고위험군의 LDL-C 치료 목표는 점점 더 낮아질 가능성이 있으며 특히 55mg/dL 미만이면서 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 권유하고 있다.

스타틴, 에제티미브, PCSK9 억제항체 등의 효과가 탁월하면서도 상대적으로 안전한 약물로 인정받고 있기에 치료 목표치 달성을 위한 약물치료에 큰 어려움이 없는 것도 치료목표 달성에 청신호를 주고 있다. 한편 이러한 효과 외에도 고령 환자에서 약물치료의 안전성이나 약가 경제성을 거론하는 의견들도 있다.

LDL-C 감소에 따른 위약감이나, 스타틴 투여에 따른 근육병증, 간효소 수치 상승, 당뇨병 발생 위험 증가, 그리고 뇌출혈 과거력이 있는 환자의 뇌출혈 증가 위험성들이 거론된다. 특히 고령 환자나 저체중, 갑상선 기능저하증, 만성 콩팥병, 과도한 음주나 약물 상호작용 발생위험이 높은 약제 복용 시에는 더욱 관심을 가질 필요가 있다.

스타틴 투여 후의 근육병증이나 위약감 발생 빈도는 높으나 약제와 증상과의 인과관계가 불분명한 경우들이 많아, 좀 더 명확한 분석을 통한 향후 치료방침 결정이 필요하다. 당뇨병 발생 위험 증가의 경우, 과체중, 고중성지방혈증, 고령, 고혈압 및 공복 혈당장애 등 당뇨병 고위험군에서 주로 관심을 가질 필요가 있고, 스타틴 치료에 따른 심혈관 예후 개선효과가 훨씬 크므로 약제 투여를 적극 권장하고 있다.

SPARCL 연구와 역학연구들에서 제기된 뇌출혈 과거력이 있는 환자의 고용량 스타틴 투여에 따른 뇌출혈 증가 위험의 경우, 계속 관심을 가질 필요가 있으며 콜레스테롤 이외의 혈압 관리 등 위험인자 관리가 더 중요함은 더 말할 나위가 없다.

신생아 연구나 역학연구, 그리고 유전연구에서 LDL-C 수치가 25mg/dL 까지 낮으면 낮을수록 죽상경화성 심혈관질환 발생위험이 감소하고 예후가 좋은 결과를 참고할 때 향후 LDL-C를 점점 더 낮게 조절하도록 목표치가 하향 조정될 가능성이 많다,

이는 고혈압과 달리 콜레스테롤이 과도하게 낮은 군에서 예후가 나쁘지 않기에, 즉 고혈압과 달리 J-Curve가 없기 떄문이다. 최근에는 고콜레스테롤혈증의 수치 이외에도 지속기간을 고려한 ‘고콜레스테롤혈증 노출 기간’의 중요성이 강조되고 있다. 따라서 수치를 많이 낮추는 것에 못지 않게 젊은 연령에서부터 빨리 조절할 필요가 있다.

향후 전 세계의 진료지침들이 초고위험군의 경우 LDL-C를 50mg/dL 미만으로 조절하거나 기저치로부터 50% 이상 감소시키도록 권유할 가능성이 높다. 이상지질혈증의 진료지침이 변화하는 것은 새로운 연구결과들을 통해 새로운 사실들을 인지하고 이에 맞춰 환자 진료를 개선하는 일련의 발전 과정이다.

따라서 이상지질혈증의 진료지침에서 일부 세부사항은 의학의 발전에 따라 끊임없이 변화될 필요가 있으며, 각 나라의 국민들의 신체특성에 따라 상이할 수 있지만, LDL-C를 적극적으로 낮추어야 한다는 것은 이론의 여지가 없다.

References

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