한국인 이상지질혈증의 유병특성
- 한림의대 허지혜 교수

이상지질혈증은 당뇨병, 고혈압, 비만, 대사증후군 등의 만성질환들과 밀접한 관계가 있는 질환으로 심혈관계질환 발생 위험을 증가시키는 중요한 인자로 알려져 있다. 최근 심뇌혈관질환에 이득을 줄 수 있다고 밝혀진 다양한 종류의 약제들이 나왔고, 임상에서 이러한 약제들을 충분히 사용하고 있음에도 불구하고, 아직까지 심뇌혈관질환은 국내 주요 사망원인의 높은 순위를 차지하고 있는 실정이다. 또한 국내의 심뇌혈관질환 유병률은 최근 들어 약간 감소하고 있는 추세이나, 여전히 매우 높은 유병률을 보이고 있는 것이 사실이다. 따라서 심뇌혈관질환 발생의 주요 원인인 이상지질혈증의 국내 유병현황과 한국인에서의 유병특성을 잘 파악하고 이에 대한 관리계획을 수립하는 것은 매우 중요하다.

국내 이상지질혈증 유병률

이상지질혈증은 National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)에서 권고하는 바와 같이, 소위 죽상경화성 이상지질혈증(atherogenic dyslipidemia)으로 알려진 고LDL콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증 또는 저HDL콜레스테롤혈증인 경우 및 과거 의사진단이나 지질강하제를 복용하는 경우로 정의할 수 있다.

이 중 복합형 이상지질혈증이란 혈중 총콜레스테롤, LDL콜레스테롤, 중성지방은 증가되어 있고, HDL콜레스테롤은 감소된 상태를 말한다. 특히, 제2형당뇨병이나 대사증후군 등 인슐린저항성을 보이는 환자에서 중성지방이 증가하는데, 이는 HDL콜레스테롤 감소뿐만 아니라 기능저하를 유발하고 oxidized small dense LDL을 증가시켜 죽상경화증을 악화시키므로 문제가 된다.

한국지질동맥경화학회에서 발표한 2020년 Dyslipidemia Fact Sheet 결과에 따르면, 최근 국내 이상지질혈증 유병률은 점차 증가하고 있으며, 20세 이상 전체 성인에서의 이상지질혈증 유병률은 약 38.4%인 가운데 남자의 유병률이 45.6%로 여자 31.3%에 비해 높다. 이상지질혈증 유병률은 연령대가 증가할수록 증가하는데, 남자에서는 40대부터 여자에서는 50대부터 유병률이 급증하는 양상을 보인다.

이상지질혈증 세부 유형별 유병률은 고LDL콜레스테롤혈증의 유병률이 전체 성인의 19.2%, 고중성지방혈증 유병률이 16.1%, 저HDL콜레스테롤혈증 유병률은 17.7%이다. 성별에 따라서는 고LDL콜레스테롤혈증의 유병률은 여자에서 남자보다 높은 반면(남자 17.4% vs. 여자 21%), 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증 유병률은 남자에서 여자보다 2배 이상 더 높다 (고중성지방혈증, 남자 22.4% vs. 여자 9.7%; 저HDL콜레스테롤 혈증, 남자 25.3% vs. 여자 10%).

죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증

과거 우리나라의 경우 일반적으로 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증의 유병률이 높고 고LDL콜레스테롤혈증 유병률이 낮은 특성을 갖고 있었으나, 최근 식습관의 서구화 등으로 고LDL콜레스테롤혈증 유병률 또한 지속적으로 증가하는 패턴을 보이고 있다. 하지만 아직까지도 국내에서는 심뇌혈관질환의 가장 중요한 위험인자인 고LDL콜레스테롤혈증의 유병률뿐 아니라, 또 다른 주요 위험인자인 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증의 유병률도 매우 높다.

한국인 특유의 탄수화물 위주의 식사습관(전체 칼로리의 60% 초과), 술과 음식을 함께 먹는 문화, 그리고 국내 비만과 당뇨병 유병률의 증가가 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증의 높은 유병률에 기인했을 것으로 추정된다. 따라서 국내 이상지질혈증 유병특성으로는 고LDL콜레스테롤혈증, 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증이 동시에 나타나는 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증(atherogenic dyslipidemia), 즉 복합형 이상지질혈증 환자가 많다고 볼 수 있다.

최근 심장대사증후군학회에서 발간한 2021 Cardiometabolic Syndrome Fact Sheet 내용에 따르면, 복부비만과 고혈당의 유병률을 지속적으로 증가하고 있고, 이에 따라, 고중성지방혈증의 유병률도 꾸준히 증가하는 것을 보여주고 있다. 따라서 앞으로도 복합형 이상지질혈증의 유병률은 꾸준히 증가할 것으로 생각된다.

이상지질혈증 치료제 처방현황

이처럼 국내에서는 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증의 유병율이 높지만, 2020년 Dyslipidemia Fact Sheet에서 발표한 이상지질혈증 치료약제 처방 관련 자료를 보면, 고LDL콜레스테롤혈증 치료제인 스타틴 사용률이 전체 이상지질혈증 치료제 사용의 91.8%을 차지하고, 고중성지방혈증에 대한 치료제인 피브레이트나 오메가-3지방산 사용률은 각각 8.5%, 5.9%밖에 되지 않는다.

또한 최근 17년간 이상지질혈증 약제 처방의 추이를 보면, 스타틴 처방률은 지속적으로 증가하는 반면, 고중성지방혈증 치료제인 피브레이트나 오메가-3지방산 처방률은 최근 거의 변화가 없는 것을 볼 수 있다.

그리고 이상지질혈증 치료제의 사용패턴을 보았을 때에는 대부분 스타틴 단독치료가 대부분을 차지하고, 저LDL콜레스테롤혈증과 고중성지방혈증을 동시에 치료하기 위해 스타틴과 피브레이트를 병합해 사용하거나 스타틴과 오메가-3지방산을 병합하는 처방형태는 최근 조금씩 늘고는 있지만 처방율 자체는 아직 매우 적다. 이를 바탕으로 보았을 때, 국내 복합형 이상지질혈증의 유병률은 점차 더 늘어날 것이나, 이에 대한 적절한 치료는 이뤄지지 못하고 있는 것을 알 수 있다.

심혈관질환 잔여위험

전통적으로 고LDL콜레스테롤혈증은 죽상경화증의 가장 중요한 위험인자로, 최근까지는 혈중 LDL콜레스테롤을 줄이기 위한 스타틴, 에제티미브, 그리고, PCSK 9 inhibitor를 이용한 치료가 이상지질혈증 치료의 주된 관심 분야였다.

하지만 이러한 약제들을 사용해서, LDL콜레스테롤을 충분히 낮춘 후에도 여전히 남아 있는 심혈관질환의 잔존위험이 존재하는 것을 확인했고, 이에 동반된 고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증까지 조절할 수 있는 복합형 이상지질혈증의 치료와 관리에 대한 관심이 최근 증대되고 있다.

복합형 이상지질혈증의 병태생리

고중성지방혈증, 저HDL콜레스테롤혈증은 아래와 같은 기전으로 죽상경화증에 영향을 미칠 수 있다. 첫 번째, 혈중 증성지방의 증가는 small dense LDL콜레스테롤의 생성을 촉진한다. Small dense LDL은 간을 통한 제거가 원활하게 이뤄지지 않아 혈중에 오래 존재하면서, 산화되기 쉽다. 또한 혈관 내막 투과성이 높아, 혈관벽 내 내막하 결체조직에 침착이 용이해 죽상경화증의 발생과 진행을 촉진한다.

두 번째 기전은 고중성지방혈증이 죽상경화증에 중요한 요소로 작용하는 apo B, apo B48, apo CIII의 상승을 유발할 수 있다는 점이다. 그리고 HDL콜레스테롤은 콜레스테롤 역수송(Reverse Cholesterol Transport)에 의해 동맥 혈관조직 내의 콜레스테롤을 감소시키고, foam cell의 형성을 억제해 총콜레스테롤 양의 항상성을 유지하여 동맥경화증 발생을 저해하고, 중성지방이 풍부한 지단백(Triglyceride-rich lipoprotein, TRL)은 죽상경화증을 촉진한다고 알려져 있다.

그런데, 중성지방이 증가하면서 HDL콜레스테롤은 간 리파제(hepatic lipase)로 인해 쉽게 대사돼 신장으로 배설되면서 혈중 농도가 감소하게 되므로, 이는 죽상경화증을 더욱 악화시킬 수 있다. 따라서, 심혈관질환을 예방하기 위해서는 고LDL콜레스테롤 뿐 아니라, 우리나라 특유의 생활습관과 연관돼 쉽게 동반할 수 있는 고중성지방혈증과 저HDL콜레스테롤혈증에 대한 관리에 더 많은 관심을 기울일 필요가 있겠다.

결론

우리나라 이상지질혈증의 유병률은 점점 증가하고 있고, 20세 이상의 성인 약 40%가 이상지질혈증을 가지고 있을 정도로 그 유병률이 높다. 특히 남자와 여자에서 보이는 이상지질혈증의 형태가 다르고, 남자에서는 40대부터, 여성에서는 50대부터 유병률이 급증하는 양상을 보인다.

또한 다른 나라에 비해 복합형 이상지질혈증의 유병률이 높으므로, 이러한 국내 이상지질혈증의 유병현황을 잘 이해하여 적절한 관리계획을 세우는 것이 심혈관질환 예방에 매우 중요하다고 할 수 있겠다.