“장기적 골다공증 치료 위한 급여정책 개선 필요하다”

대한골대사학회는 지난 6월 3~5일 진행한 제9회 서울골건강심포지엄(SSBH 2021) 프로그램의 일환으로 국내 골다공증 급여정책에 대한 정책토론회를 가졌다. 학회 전문가들은 국내 노인인구가 빠른 속도로 증가세를 보이고 있는 가운데 국내에서 골다공증의 심각성에 대한 인식도와 치료율은 낮은 수준이라고 강조하며, 효과적인 관리전략 수립이라는 측면과 함께 국내 보건사회적 비용의 절감 차원에서 급여 정책의 개선이 필요하다고 제언했다.

자각증상 없는 골다공증, 조기 진단위 해 인식도 개선 필요
-여성에서는 4년 단위로 골밀도 측정 제언…골밀도 수치도 명시해야

국내 골다공증 관련 역학에 대해 발표한 울산의대 김하영 교수(강릉아산병원·대한골대사학회 역학이사)는 국내 골다공증 골절 인구 비율이 급증하고 있다는 점을 강조했다. 2017년에 고령사회에 진행된 상황에서 2025년 초고령사회에 진입하는 대한민국의 65세 이상 노인인구 비율은 2030년에는 35%, 2050년에는 44% 수준이 될 것으로 전망되고 있다.

50대 인구는 감소하면서 60·70·80대가 증가하는 추세를 보이게 되기 때문에 결과적으로 골다공증 골절의 주요 타깃 연령대가 급격하게 증가한다는 것. 김 교수는 “국내 골다공증 유병률은 다른 선진국들과 마찬가지로 일정 수준으로 유지되는 경향을 보이지만 실제 골절 발생건수는 지속적으로 증가하고 있다”고 현황을 설명했다.

게다가 골다공증 골절이 국가 재정 측면에도 영항을 미친다는 점도 주요하게 다뤘다. 김 교수는 “골다공증 골절이 발생하게 되면 골절이 없는 환자보다 의료비가 2배 이상 소요되게 된다. 관련 연구에서 정부 지출 비용(장애연금, 노령연금, 의료비용)과 정부 소득(개인 소득세, 간접소비세)을 비교했을 때 55세에 골절이 발생하면 1인 당 1.5억원의 정부재정 손해가 발생하는 것으로 나타났다”며 적극적인 관리의 필요성을 강조했다.

김 교수는 골절을 예방하기 위해서는 선행질환인 골다공증을 치료하는 것이 중요하다고 말했다. 골다공증 조기 진단을 위한 전략으로는 골밀도 측정이 제시되고 있고, 65세 이상 여성 또는 70세 이상 남성은 골밀도 측정이 명확한 경제적 이득이 있다고 확인돼 급여범위에 포함돼 있다. 또 골밀도 외 골절 위험도로도 치료를 시행하도록 하고 있다.

이런 상황이지만 김 교수는 골다공증 환자의 의료이용률이 낮다는 점을 문제로 지적했다. 전반적으로 60% 수준에 머무르고 있고, 특히 70세 이후부터 급격하게 감소하는 것으로 나타나고 있다. 65세 이상 여성 및 70세 이상 남성의 환자 중 자기 부담으로 골밀도를 평가한 비율은 여성은 20% 수준, 남성은 10%에도 미치지 못하는 것으로 나타나고 있다.

이에 대해 김 교수는 골다공증이 서서히 진행되고 자각증상이 없기 때문에 환자들의 인지도가 낮다고 강조했다. “2018년에 대한골대사학회가 진행한 5070 여성 대국민 1000명 골다공증 인식조사에서 ‘아프지 않으니까 검진의 필요성을 느끼지 못한다’는 비율이 높았다(40%)”는 점은 이를 뒷받침해준다. 이에 김 교수는 질환 위험도에 대한 인지도를 재고할 수 있도록 중앙정부 및 지방자치단체 차원에서도 나서야 한다고 제언했다.

이와 함께 골밀도 측정 전략을 더 효과적으로 시행할 수 있도록 개선해야 한다고 지적, “현재 54세, 66세 여성에게 시행하는 것을 4년 단위로 바꾸고 70세 이상에서는 남성에게도 검사를 권고하도록 해야 한다”고 제언했다. 또 현재 척추 1곳의 골밀도서만 측정하는 전략에서 척추와 대퇴골 2곳 모두 측정하는 전략으로 바꿀 것을 제언했다. “요추만 평가할 경우에는 수술, 시술 등으로 인해 골밀도 수치가 높게 나와 골다공증이 있어도 확인되지 않는 경우가 있고, 또 젊은 연령대에서는 요추 골밀도가 더 빨리 감소하기 때문에 대퇴골의 골밀도만 측정해서는 골다공증을 확인할 수 없다”는 설명이다. 추가적으로 현재 골밀도 검사결과에서 검사결과 수치를 알려주지 않고 골다공증 또는 골감소증 유무만 알려주고 있어, 골밀도 수치도 함께 명기해 건강상담과 사후관리까지 이어질 수 있도록 해야 한다는 점도 언급했다.

골다공증 투약기간 제한, 합리적이지 않아
-골형성 촉진제의 선택적 우선사용 고려해야

서울의대 이영균 교수(분당서울대병원 정형외과·대한골대사학회 총무이사)는 국내 골다공증 치료전략의 제한점을 지적했다. 이 교수가 초점을 둔 부분은 지속치료에 대한 부분이다. 대한골대사학회 Fact Sheet에 따르면 지속치료율은 당뇨병의 경우 54% 수준이지만 골다공증의 경우 치료 1년이 지나면 60%대에서 20%대로 감소하는 것으로 나타났다.

이에 이 교수는 “국내 의료진 대상 골다공증 치료환경에 대한 설문조사 결과 2014년에는 환자들의 인식부족과 함께 보험기준의 지나친 제한을 가장 큰 장애물로 꼽았다. 2019년에는 골다공증 치료 지속률 향상의 개선이 필요하다는 의견이 64%로 가장 많았고, 지속 치료가 어려운 원인에서는 제한적인 급여 적용 조건이라는 답변이 60.5%로 가장 높았다”며 임상현장에서 급여 적용 조건의 변화가 필요하다는 점을 강조했다.

특히 무게를 둔 부분은 T-score -2.5점보다 개선되면 약물치료를 사용할 수 없는 부분이었다. 국내 보험기준에서는 골밀도를 기준으로 투약기간이 제한돼 있다. 데노수맙, 비스포스포네이트, 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM), 졸레드론산 등 약물에 전반적으로 적용되는 기준으로 최초 투여 시기에 차이가 있지만, 중심골(요추, 대퇴) DAX T-score -2.5 이하 또는 QCT 80mg/㎤ 이하인 경우 12개월, 중심골이 아닌 부위(손목, 발목, 발뒤꿈치)의 말초 DXA, QUS T-score -3.0 이하일때는 6개월, 방사선 촬영 등에서 골다공증 골절이 확인된 경우는 3년 이내까지 투여할 수 있다고 제시하고 있다. 문제는 하지만 추적검사에서 T-score -2.5 이하가 유지돼야 한다는 점이다.

이 교수는 “고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등 만성질환은 치료제 급여 기준 상 투여기간의 제한이 없다. 약물치료로 환자 상태가 개선되도 지속적으로 치료해 합병증을 예방할 것을 권고하고 있다”고 지적하며, “골다공증에서도 골밀도가 개선돼도 골절 위험이 있는 환자에게는 지속적으로 치료를 할 수 있도록 해야 한다”고 제언했다.

여기에 더해 “미국임상내분비학회·미국내분비학회(AACE·ACE) 최근 가이드라인에서도 비비스포스포네이트성 재흡수억제제의 경우 임상적으로 적절할 때까지 지속할 것을 권고하고 있고 휴약기도 권고하지 않았다. 또 영국, 호주, 캐나다, 프랑스, 미국, 일본, EU 국가에서도 제한없이 사용할 것을 권고하고 있다”고 부연했다.

이와 함께 이 교수는 골절 초고위험군(very-high-risk)에 대한 인식이 필요하다고 강조했다. AACE는 T-score -3.0 이하인 환자, 낙상 고위험 또는 낙상 병력이 있을 경우, FRAX 기준 주요 골다공증 골절 위험 30% 이상 또는 고관절 골절위험 4.5% 이상, 코르티코스테로이드 장기사용 등 골격계 손상 유발 약물 복용 중 골절 경험 환자 등 일반인보다 골절 위험이 높기 때문에 효과적인 약물로 적극적으로 치료할 것을 권고하고 있다.

이 교수는 “이 환자군에 대해서는 골흡수 억제제를 먼저 투여하고 이후 골형성 촉진제로 전환했을 경우 이전 약제 투여 경험이 없는 환자보다 골밀도 증가 효과가 둔화되는 것으로 확인됐다”며 골형성 촉진제의 우선 사용이 필요하다고 말했다. 이에 관련해 “국내 급여기준에서는 골형성 촉진제를 사용하기 위해서는 골흡수 억제제를 1년 이상 투여했음에도 새로운 골절이 발생한 경우에만 사용할 수 있다. 국제적인 치료전략과 함께 임상적 근거들을 고려했을 때 로모소주맙, 테리파라타이드 등 골형성 촉진제를 고위험군에게 선제적으로 사용할 수 있도록 급여기준을 바뀌어야할 필요가 있다”고 제언했다.

재골절 예방을 위한 FLS 국가적 차원에서 고려 필요 

정책토론회에서는 골절 환자의 재골절 예방을 위한 정책적 필요성도 대두됐다. 중앙의대 하용찬 교수(중앙대병원 정형외과·대한골대사학회 FLS 연구이사)는 노인 골절 환자의 재골절 위험을 강조하며 이를 사전에 관리·예방할 수 있는 골절예방서비스(Fracture Liaison Servicies, FLS)의 도입이 필요하다고 강조했다.

국내 골다공증 환자의 재골절 발생률은 첫 번째 골절 발생 위험도보다 높은 수준으로 전망되고 있다. 2012년부터 2017년까지 7만 3717명 골다공증 골절 환자 건강보험심사평가원 청구자료를 분석한 결과 18%(1만 2302명)이 재골절을 경험하고, 첫 번째 골절이 고관절일 경우 재골절이 가장 많이 일어난다.

이와 함께 다른 분석에서는 첫 번째 발생한 후 최초 4년까지 재골절 발생률이 가파르게 증가하는 것으로 보고됐다. 1년차 4.3%, 2년차. 12.1%, 3년차, 18.8%, 4년차 24.8%의 수치다. 그런 반면 치료율도 낮다. 이에 하 교수는 “골다공증 골절과 재골절 모두 사망위험에까지 영향을 미치기 때문에 급격한 증가추세를 고려할 때 재골절 예방을 위한 노력이 필요하다”고 강조했다.

하 교수는 골다공증 재골절이 사회경제적 부담률을 높인다는 점도 지적했다. 대한골대사학회가 건강보험공단 자료를 분석한 결과 골다공증 골절 병력 환자가 노인장기요양보험 서비스에 3년 먼저 진입하는 것으로 나타났다. 사회경제적 부담률이 높아진다는 것이다.

이를 고려할 때 하 교수는 “골다공증 재골절 예방을 위한 통합적 관리체계를 통해 입원환자 및 외래환자의 골다공증, 골다공증 골절 사례를 발견하고, 골다공증 2차 골절 예방을 위한 진단 및 평가를 시행해 궁극적으로 치료율을 높일 수 있도록 해야 한다”고 제언했다. 이를 위해 노인골절 통합재활 프로그램의 국민건강보험적용, 의료기관 질 평가 항목에 포함 등이 고려돼야 한다고 주장했다.