랄록시펜/비타민 D로 골절·유방암·골밀도 3마리 토끼 잡는다

우리나라는 2017년 고령사회에 진입했고, 지속적으로 사회고령화가 진행되고 있다. 이에 따라 국내 골감소증, 골다공증 유병률도 높아지고 있고 앞으로도 지속적으로 증가할 전망이다. 골다공증 및 골다공증 골절은 환자의 삶의 질은 물론 사회경제적 부담률도 높이는 노인인구에게서 호발하는 만성질환이다. 아주의대 정윤석 교수(아주대병원 내분비대사내과)는 “국내 골다공증과 골감소증 유병률은 급격하게 증가하지는 않지만, 지속적으로 일관되게 증가하는 경향을 보이고 있다”며 골절 위험도가 낮은 시점부터 적극적인 관리가 필요하다고 강조했다. 이런 관점에서 정 교수는 골절 위험이 높지 않은 환자에게 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)와 비타민 D가 주효한 전략이 될 수 있다고 강조했다. 정 교수에게 대표적인 SERM 제제인 랄록시펜과 비타민 D 전략의 임상적 중요성과 복합제의 적용방안에 대해 들었다.

Q. 국내 골감소증 및 골다공증 유병률은?

국내 골감소증 및 골다공증 유병률은 여성의 경우 폐경 이후 각각 3분의 1로 나타나고, 남성의 경우 골다공증 비율은 15% 수준으로 여성보다 낮지만, 골감소증의 비율은 절반 수준으로 나타나고 있다. 중요한 점은 유병률의 경향이 감소없이 지속적으로 증가하는 양상을 보이고 있다는 점이다. 이와 함께 골절 위험 및 발생률도 일관되게 증가하고 있다.

Q. 골다공증 관리에서 비타민 D의 임상적 역할은?

비타민 D는 골밀도와 밀접하게 연관돼 있다. 사회고령화가 빠르게 진행되고 있는만큼 고령에서 비타민 D의 중요성에 대한 인식도는 높은 편이다. 문제는 젊은 연령대다. 20~30대의 경우 비타민 D의 임상적 중요성에 대해 인식도가 높지 않고, 실내 활동 비중이 높으며 태양광 노출 비율도 낮다.

음식을 통한 섭취율도 낮다. 관련 조사 결과에 따르면 국내 1일 칼슘 섭취량은 450mg으로 권장섭취량인 1일 700mg 이하 수준으로 조사되고 있다. 즉 현재 젊은 연령대가 잠재적으로 골감소증으로 발전할 위험이 있는 것으로 볼 수 있다.

Q. 골다공증 관리에서 랄록시펜의 임상적 효과는?

랄록시펜은 대표적인 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)다. 랄록시펜의 효과와 안전성은 MORE, CORE, RUTH 연구 등 다수의 연구들을 통해 입증됐다. 연구에서 랄록시펜은 전반적인 환자들의 척추골절, 골절 고위험군의 비척추골절 발생을 예방해 주는 것으로 나타났다. 특히 유방 및 자궁내막에 항에스트로겐 효과를 보이면서 유방암·자궁내막암 안전성을 보완했다는 점이 강점이다. 국내에서는 유방암 예방에 대한 적응증이 없지만, 이제까지의 근거들을 고려할 때 향후 적응증이 개선될 수 있을 것으로 기대하고 있다.

Q. 랄록시펜/비타민 D 복합제도 임상현장에서 사용할 수 있는 치료옵션으로 제시돼 있다. 

비타민 D는 골밀도 보충을 위해 대부분의 골다공증 또는 골감소증 환자에게 투여되고, 랄록시펜도 초기의 환자, 특히 여성의 경우 50~60대에 투여가 필요하게 된다. 이에 랄록시펜/비타민 D 복합제는 유방암 관련 위험은 없으면서 골절 및 골밀도 예방에는 긍정적인 영향을 기대할 수 있는 전략으로 적용할 수 있다.

특히 랄록시펜에 더해지는 비타민 D의 용량은 800IU로 약물 2개를 더해도 제제의 크기는 많이 커지지 않는다. 대부분 골다공증 환자들이 고령이라는 점을 고려할 때 복용이 필요한 약물 개수를 줄여서 순응도를 높일 수 있다는 점에서 의미가 있다. 또 식후에 복용할 수 있다는 점도 순응도 측면에서 긍정적인 부분이다. 비스포스포네이트/비타민 D 복합제의 경우 공복에 복용해야 한다는 점이 환자들에게 부담으로 작용하기도 하기 때문이다.

Q. 랄록시펜 포함전략은 어떤 환자에게 사용해야 하나?

랄록시펜은 상대적으로 젊은 폐경 후 여성, 특히 50~60세에 골절 병력이 없거나 척추 골절만 있는 환자에게 적용한다. 즉 비교적 초기 단계의 환자에게 사용하는 것이다. 이에 골밀도가 -2 이상이면서, 고령, 유방암 가족력이 있는 골감소증 환자에게는 랄록시펜 포함 전략을 적극적으로 적용할 수 있다.

현재 비급여 전략이지만 비용이 높지 않고, 차후 선별 급여로 전환될 수 있을 것으로 보고 있다.

Q. 골다공증 치료전략에서 관심을 가져야 할 점을 정리한다면?

우선 골다공증 관리의 핵심이 골절 예방이라는 점에서 골밀도 및 환자에 대한 구체적인 평가와 지속적인 추적관찰이 필요하다. 전체 골절 발생 중 3분의 2는 골밀도, 3분의 1은 골절병력, 가족력이 원인으로 나타나고 있다. 이에 환자 평가 시 연령, 체중, 흡연, 음주, 골절 유발성 약물요법을 적용할 때는 평균 수명이 길어진 상황에서 연령에 따라 장기적으로 적용하도록 구상하는 것이 필요하다고 본다. SERM의 경우 호르몬요법과 함께 초기 환자에게 적극적으로 사용하는 약물로도 사용하고 있다.