“비타민 D, 골다공증 넘어 당뇨병·치매까지 영향”

임상현장에서 비타민 D의 역할이 부각되고 있다. 이미 고령사회에 진입한 한국은 지속적으로 사회고령화가 진행되고 있고, 이에 따라 골다공증 및 골다공증 골절 고위험군의 비율도 높아지고 있다. 이런 상황에서 이를 예방·관리하기 위한 전략으로 비타민 D가 꼽히고 있는 것이다. 여기에 더해 서울의대 임수 교수(분당서울대병원 내분비대사내과)는 비타민 D가 골상태뿐만 아니라 더 넓은 범위의 질환에 영향을 미친다는 점을 지적했다. 임 교수는 “비타민 D가 골다공증뿐만 아니라 심혈관질환에도 영향을 미친다는 근거들이 축적되고 있다”고 강조했다. 임 교수에게 비타민 D의 임상적 역할과 국내 비타민 D 결핍의 현황, 그리고 관리전략에 대해 들었다.

Q. 비타민 D가 임상적으로 미치는 영향을 정리한다면?

일반적으로 체내 비타민 D가 부족해 졌을 때 질환 위험이 증가하게 되는데 대표적으로 비타민 D 결핍은 골다공증 위험 증가와 함께 낙상 위험도 높이는 것으로 알려져 있다. 골밀도 등 골건강에 대한 영향 이외에도 비타민 D 결핍은 암 발생 및 사망 위험과 연관성이 있고, 경도인지장애, 치매 등 신경학적 질환에도 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다.

Q. 비타민 D의 영향 중 특히 주목하는 부분이 있다면?

비타민 D 결핍과 당뇨병, 심혈관질환과의 연관성이다. 국내에서 제2형당뇨병의 위험인자가 1개 이상 있으면서 당뇨병이 없는 평균 연령 49.5세의 성인을 대상으로 분석한 결과 비타민 D 결핍은 체질량지수, 인슐린저항성 등과는 독립적으로 제2형당뇨병 위험을 높였다(Am J Nutr. 2013).

또 국내 65세 이상 노인을 대상으로 한 코호트 연구에서는 비타민 D 부족이 관상동맥협착증 위험을 유의하게 높였다는 결과를 보였다. 특히 비타민 D가 T-cell, B-cell 등 면역 및 염증과도 직결되는만큼 비타민 D 결핍은 코로나바이러스감염증(COVID-19) 감염 위험과 중증도에 악영향을 미치는 것으로 보고됐다.

Q. 국내 비타민 D 결핍에 대한 유병률 자료가 있는가?

국내 성인의 비타민 D 결핍 유병률은 세계에서도 가장 높은 수준이다. 2008년 국내 국민건강영양조사 4차 자료를 분석한 연구(J Clin Endocrinol Metab. 2011)에 따르면 혈청 25-하이드록시비타민 D 수치가 20ng/mL 미만인 비타민 D 결핍 비율은 여성에서 64.5%, 남성에서 47.3%로 나타났다. 비타민 D 30ng/mL 미만인 비율은 각각 93.3%, 86.8%였다. 이와 함께 20~29세에서 가장 높은 비율로 나타나 한국의 비타민 D 부족 위험이 높다는 점을 보여준다.

Q. 국내에서 비타민 D 결핍 비율이 높은 이유는 무엇인가?

자연적으로 자외선을 통한 비타민 D 합성을 하지 않는 생활습관의 비중이 가장 크다. 자외선이 해롭다는 인식이 널리 퍼져있기 때문이다. 피부가 하얀 백인의 경우 자외선으로 인한 흑색종 등 피부암 발생 위험이 높지만, 우리나라에서는 피부암이 거의 희귀암 수준으로 발생한다. 국내에서 자외선으로 인한 위험과 비타민 D 결핍으로 인한 위험을 비교하면 비타민 D 결핍으로 인한 만성질환, 염증, 면역저하, 골다공증 등 위험이 압도적으로 높다.

Q. 비타민 D 수치 관리를 위한 전략을 꼽는다면?

우선 생활습관이다. 식습관에서도 비타민 D가 많이 포함된 심해 생선, 버섯류 등을 많이 섭취하도록 한다. 또 가능한 자외선을 통한 비타민 D 합성을 할 수 있도록 하는 것이 좋다. 학계에서는 오전 10시부터 오후 2시 사이에 15~20분 가량 합성하는 방향을 컨센서스로 제시하고 있다. 이때는 신체 전체의 피부를 30% 정도 노출하는 것이 필요하다.

Q. 비타민 D 치료전략은 어떻게 적용하는가?

비타민 D 치료는 자외선차단제 사용 증가 등의 영향으로 생활습관 교정만으로 충분하지 않을 때 시행하도록 국내외 가이드라인에서 제시하고 있다. 비타민 D가 부족한 환자에게 일반적으로 1일 600~800IU, 부족의 정도가 심할 경우에는 1000IU까지 투여할 수 있다. 더 높은 용량이 필요해도 5000IU 수준으로 제한해야 한다. 단 1~2주에 20만IU를 투여할 경우 독성이 유발돼 역으로 골절 발생 위험이 높아졌다는 보고가 있어 단기간 고용량 투여는 금기다.

Q. 활성형과 비활성형 비타민 D 제제가 구분돼 있는데 적용전략을 정리한다면?

비타민 D는 간과 신장에서 대사돼 활성화된다. 그러나 활성형 비타민 D는 이런 대사과정 없이도 활성화된 상태이기 때문에 빠른 체내 작용으로 신속한 치료 효과를 보이고, 고칼슘혈증 위험이 없다는 장점이 있다. 즉 간과 신장기능에 이상이 없는 환자에서는 활성형과 비활성형 비타민 D 모두 충분한 효과를 기대할 수 있지만, 간질환, 신장질환이 있는 환자에서는 비활성형 비타민이 활성화되지 않기 때문에 활성형 비타민 투여가 필요하다. 이에 활성형 비타민 D는 간질환, 당뇨병, 만성신장질환 등 환자에서 적극적으로 투여를 고려할 필요가 있다.

Q. 활성형 비타민 D 제제 간 차이가 있는가?

활성형 비타민 D 제제의 효과는 전반적으로 유사하다고보고 있다. 단 약물별로 기전적인 차이가 있어 기전에 맞게 약물을 선택하는 것이 좋다. 대표적인 활성형 비타민 D 제제인 알파칼시돌의 경우 간, 신장 모두의 대사 능력이 좋지 않을 때 사용할 수 있다.

800IU의 용량으로도 충분한 비타민 D 흡수를 기대할 수 있고, 간에서 한번 전환된 후 활성형으로 바뀌기 때문에 또다른 활성형 비타민 D 제제인 칼시트리올보다 고칼슘혈증 위험도 비교적 낮다고 볼 수 있다. 추가적으로 알파칼시돌 급여 제품 중 1일 1회 복용이 가능한 1mcg 제품(아시돌연질캡슐)의 경우 환자의 복용 편의성 및 경제적 혜택을 높일 수 있는 선택지가 될 수 있다.

Q. 1차 의료기관에서 비타민 D 관리전략의 방향을 제안해주신다면?

우선 1차 의료기관에서 비타민 D 수치에 대해 관심을 가지는 것이 중요하다. 이에 이중방사선흡수계측법(DXA), FRAX 도구 등을 활용해 골다공증 평가를 시행할 때 혈청 비타민 D 수치를 함께 측정해 골다공증, 골절 위험과 함께 비타민 D도 함께 종합적으로 관리하는 전략을 고려하는 것이 좋다. 또한 국내 당뇨병·신장질환 환자가 높은 비율을 보이는 가운데 비타민 D가 부족한 환자에게 알파칼시돌(1mcg, 800IU) 등 활성형 비타민 D 투여를 적극 고려하는 것이 좋겠다.