골절 병력·위험도에 따른 치료전략 구분 강조

미국임상내분비학회(AACE)와 미국내분비학회(ACE)는 2020년 폐경 여성의 골다공증 치료 알고리듬 및 가이드라인을 발표한 바 있다(Endocr Pract. 2020). 치료 알고리듬에서는 환자의 골밀도 정도와 골다공증 상황, 골절 위험도를 파악하도록 했고 치료가 필요할 경우 약물치료를 권고했다. 약물의 선택은 골절 위험에 따라 분류했다. 가이드라인에서는 12개 임상적 질문을 선정해 관련 근거들을 분석했다.

알고리듬

알고리듬에서는 척추 또는 대퇴경부, 고관절 골밀도가 T-score -2.5 이하면서, 허약성 골절 병력, FRAX 평가결과 골절 가능성이 높은 환자를 대상으로 평가할 것을 권고했다. 대상 환자에게는 2차성 골다공증 원인을 평가하고, 2차 골다공증 원인을 보정한다. 이와 함께 약물요법과 생활습관개선, 낙상예방, 약물요법의 위험 대비 혜택을 교육한다. 치료전략은 골절 위험과 병력에 따라 구분해 권고했다.

- 골절 고위험군이면서 골절 병력이 없는 환자

골절 고위험군이면서 골절 병력이 없는 환자에서는 알렌드로네이트, 데노수맙, 리세드로네이트, 졸레드로네이트를 우선 권고했고, 이반드로네이트, 랄록시펜은 대체 전략으로 제시했다. 치료에 대한 반응과 골절 위험은 연 1회 평가하도록 했다.

평가결과 골밀도가 증가하거나 안정적이면서 골절이 없을 경우에는 경구용 비스포스포네이트는 5년, 정맥투여 비스포스포네이트는 3년 후에 휴약기를 고려한다. 이후 골절 발생, 골밀도 최소 유의 범위 이상 감소, 골전환 마커의 증가, 환자가 최초 치료 범주에 도달했을 때 다시 치료를 시작하도록 했다.

골소실이 진행되거나 골절이 재발했을 때는 순응도와 2차성 골다공증 원인을 평가하고 치료반응에 영향을 미치는 인자들을 확인하도록 했다. 이후 경구용 재흡수억제제를 투여하고 있을 경우 주사형 재흡수억제제로 전환한다. 주사투여 재흡수억제제를 투여받고 있거나 골절 위험이 아주 높은 환자의 경우에는 아발로파라타이드, 로모소주맙, 테리파라타이드로 전환하도록 했다.

- 골절 초고위험군이면서 골절병력이 있는 환자

골절 초고위험군이면서 골절병력이 있는 환자에서는 아발로파라타이드, 데노수맙, 로모소주맙, 테리파라타이드, 졸레드로네이트를 우선 전략으로, 알렌드로네이트, 리세드로네이트를 대체 전략으로 권고했다. 치료전략에 대한 반응과 골절 위험은 동일하게 연간 주기로 평가한다.

데노수맙은 환자의 위험도가 높지 않을 때까지 지속적으로 투여하고 다른 재흡수억제제로 전환하도록 한다. 로모소주맙은 1년간 경구용 또는 주사투여 재흡수억제제 치료에 이어서 투여한다. 아발로파라타이드 또는 테리파라타이드는 경구용 또는 주사투여 재흡수억제제 치료에 이어서 최장 2년간 시행한다. 졸레드로네이트는 환자가 안정적일 경우 6년까지 투여할 수 있다. 골소실 또는 골절이 재발할 경우 아발로파라타이드, 테리파라타이드, 로모소주맙으로 전환을 고려하도록 권고한다.

권고사항

AACE·ACE는 알고리듬과 함께 폐경 여성 골다공증의 진단, 평가, 치료, 전문가 전원 등 전반적인 관리전략에 대해 12가지 임상전략을 선정, 관련 근거를 분석해 권고사항을 제시했다.

1. 골절 위험평가와 골다공증 진단 방법

가이드라인에서는 모든 50세 이상 폐경 여성에게 골다공증 위험 평가를 권고했다(B, Bel 1). 최초 평가에는 구체적인 신체 병력, 신체평가, FRAX를 통한 골절위험 또는 다른 평가도구를 포함시켜야 한다고 부연했다(B, 1).

골밀도 평가에 대해서는 임상적 골절 위험 프로파일을 기반으로 골밀도를 평가하도록 했고(B, 2), 골밀도를 평가할 때 이중에너지흡수측정법(DAX)으로 척추, 고관절, 적응증이 된다면 요골 3분의 1 지점을 평가하도록 했다(B, 2).

골다공증은 골밀도가 정상이더라도 다른 대사성 골장애가 없고 허약성 골절이 있을 때 진단한다(B, 2). 또 척추, 대퇴경부, 고관절, 요골 3분의 1 지점의 골밀도가 T-score -2.5점 이하인 경우 빈번한 골절이 없어도 골다공증으로 진단한다(B, 4).

T-score -2.5점 이하를 근거로 골다공증이 진단됐을 때 추가 DAX 평가결과 T-score가 -2.5점보다 개선됐을 때도 골다공증 진단을 유지하도록 했다(B, 4). 또 T-score -1.0~-2.5점이면서 FRAX 평가결과 골절 위험이 높을 경우에도 골다공증으로 진단할 수 있다고 덧붙였다(B, 2).

2. 골다공증 진단 후 적절한 평가 방법

골다공증으로 진단된 환자에서는 2차 골다공증 원인을 평가하고(B, 1), 척추 골절 빈도를 평가한다(B, 1). 여기에 더해 골다공증 환자의 최초 평가 및 추적관찰에서 골전환 마커의 사용도 고려하도록 했다. 골전환 마커가 높을 경우 골소실률이 빠르게 증가하고 골절 위험이 높은 것으로 예측할 수 있다(A, 1).

3. 골건강에 대한 근본적인 평가

골건강 관련해서는 혈청 25-하이드록시비타민 D(25[OH]D) 평가를 통해 비타민 D 결핍 여부를 평가할 것을 권고했다. 특히 골다공증 환자에서 더 주의를 기울일 것을 당부했다(B, 2).

골다공증 환자에서 25[OH]D는 30ng/mL 이상으로 유지한다(30~50ng/mL)(A, 1). 비타민 D3 보조제가 필요할 경우 1일 1000~2000IU를 투여한다(A, 1). 또 비타민 D3 고용량은 비만, 흡수장애, 고령 등 인자가 있는 환자에게 고려할 수 있다(A, 1).

비타민과 함께 적절한 칼슘 섭취도 강조했다. 이를 위해 상담을 진행하고, 50세 이상 여성에게는 식이 및 보조제를 통해 1일 1200mg을 복용하도록 한다(B, 1),

이외 1일 2유닛 미만으로 알코올 섭취 제한(B, 2), 흡연을 피하거나 금연하도록 유도(B, 1), 체중 유지, 균형, 저항운동 등 활동적인 생활습관을 유지하도록 상담(A, 1) 등도 제시했다.

특히 고령 환자에서 낙상 위험을 줄이기 위해 상담을 진행한다(B, 1). 환자의 불편함 감소, 낙상 예방, 삶의 질 개선을 목적으로 신체요법을 고려할 수 있다(A, 1).

4. 약물요법이 필요한 환자

약물요법은 골감소증이 있거나 골량이 적고, 고관절 또는 척추에 취약성 골절 병력이 있을 경우에 강하게 권고했다(A, 1). 또 척추, 대퇴경부, 요골 3분의 1의 골밀도가 T-score -2.5 이하인 이들(A, 1),  FRAX로 평가한 10년 주요 골다공증성 골절 위험이 20% 이상 또는 10년 고관절 골절 위험이 3% 이상이면서 T-score -1.0~-2.5점인 환자에게도 약물요법을 강력하게 권고했다(A, 1).

최근 12개월 이내에 발생한 골절, 승인받은 골다공증 요법으로 치료 중 골절, 다발성 골절, 골약화 약물(장기간 글루코코르티코이드)로 인한 골절, 매우 낮은 T-score(-3.0 이하), FRAX로 평가한 초고골절 위험군(주요 골다공증성 골절 위험 30% 이상, 고관절 골절 위험 4.5% 이상) 또는 다른 골절 알고리듬상에 따른 환자들을 골절 초고위험군으로 간주한다. 골절에 대한 초고위험군이 아니면서 골다공증으로 진단된 환자는 고위험군으로 분류한다(B, 1).

5. 골다공증 치료시 고려해야 하는 약물

치료는 고관절, 비척추, 척추 골절 감소에 효과를 승인받은 약물을 사용한다. 대표적으로 알렌드로네이트, 데노수맙, 리세드로네이트, 졸레드로네이트를 대부분 골절 고위험군 환자에게 1차 약물로 사용하도록 했다(A, 1). 골절 고위험군은 약물요법이 필요한 환자의 정의에 따른다.

단 아발로파라타이드, 데노수맙, 로모소주맙, 테리파라타이드, 졸레드로네이트는 경구용 약물을 사용할 수 없고 골절 초고위험군에게 1차 치료전략으로 적용을 고려해야 한다(A, 1). 또 이반드로네이트 또는 랄록시펜은 척추 특이 효과 약물이 필요한 일부 환자에게 적절한 1차 치료전략으로 고려할 수 있다(B, 1).

6. 치료 평가

베이스라인에서 척추 및 고관절, 요골 3분의 1에 이중에너지방사선흡수계측법(DAX)으로 평가하고, 1~2년 주기로 안정화를 확인할 때까지 평가한다. 요골 3분의 1 측정은 척추·고관절에 측정할 수 없을 때 대체 부위로 적용하거나 부갑상선항진증이 있는 경우 추가 측정부위로 고려할 수 있다. 지속적인 추적관찰은 1~2년 주기로 DXA를 통해 시행하고 임상적 상황에 따라 주기는 조정할 수 있다(B, 2).

평가에서는 척추, 고관절, 대퇴경부 골밀도의 연속적인 변화를 관찰하고, 척추, 고관절에서 평가가 힘들 경우 요골 3분의 1에서 측정할 수 있지만 유의한 수치 확인은 힘들 수 있다(B, 1). 단 환자의 추적관찰은 같은 기관에서 같은 DAX 시스템으로 진행하고 국제 임상 DAX의 기준에 맞춰서 수치를 분석해야 한다고 당부했다(C, 2).

한편 환자의 순응도와 치료의 효과를 평가를 목적으로 골전환마커 사용도 고려할 수 있다고 언급했다. 재흡수억제제 치료 후 골전환마커가 유의하게 감소됐으면 골절 위험 감소와 연관성이 있고, 동화치료에 대한 좋은 치료에 대한 마커가 될 수 있다(B, 1).

7. 성공적인 골다공증 치료

골밀도가 안정됐거나 증가했고, 새로운 골절 또는 척추골절 진행이 없을 경우 골다공증 치료에 반응이 있는 것으로 본다(A, 1). 골전환마커가 폐경여성 평균 이하일 경우 재흡수억제제 치료의 타깃으로 고려한다. 동화치료에 대해서는 골형성 마커가 유의하게 증가했을 경우 치료 반응이 있는 것으로 고려한다(B, 1).

치료 중 골절이 재발하거나 유의한 골손실이 발생했을 때는 대체 치료로 전환하거나 2차성 골다공증에 대한 재평가를 시행한다.

8. 치료 기간

아발로파라타이드와 테리파라타이드는 2년까지 사용하고, 비스포스포네이트 또는 데노수맙 후 아발로파라타이드나 테리파라타이드를 사용하도록 했다(A, 1).

로모소주맙은 1년까지 사용하고, 비스포스포네이트나 데노수맙 등 약물을 장기간 사용한 다음에 투여한다(B, 1).

휴약기에 대해서도 정리했다. 경구용 비스포스포네이트는 5년 투여 후 골절 위험이 더 높아지지 않으면 휴약기를 가진다(T-score -2.5 이상 또는 골절없는 기간이 지속될 경우). 하지만 골절 위험이 여전히 높으면 추가적으로 5년을 더 투여하도록 했다(B, 2). 또 모든 경구용 비스포스포네이드에서는 초고위험 골절 위험 환자가 6~10년간 안정을 보이면 휴약기를 고려할 것을 권고했다(B, 2). 한편 졸레드로네이트는 골절 고위험군에서 3년 후 또는 골절위험이 더 높지 않은 경우, 초고위험군의 경우 6년까지 투여하고 휴약기를 가지도록 권고했다(A, 1). 비스포스포네이트 휴약기 종료는 환자의 골절 위험도 증가, DXA로 평가했을 때의 골밀도 감소, 골전환 마커의 증가 등 환자의 환경에 기반해 판단한다(A, 1).

이와 함께 비스포스포네이트성 재흡수억제제를 사용했을 때는 휴약기를 권고하지 않았고 임상적으로 적합하게 장기간 사용하도록 했다(A, 1). 데노수맙 치료를 중단할 경우 환자는 다른 재흡수 억제제를 투여받아야 한다(A, 1).

9. 동반 치료제의 역할

동반 치료의 골절 위험에 대한 더 나은 이해도가 생길 때까지 AACE는 폐경 여성 골다공증 예방 또는 치료를 목적으로 동반요법을 권고하지 않는다(A, 1).

10. 연속 요법의 역할 

비스포스포네이트 또는 데노수맙 투여 후 동화제제 치료(아발로파라타이드, 로모소주맙, 테리파라타이드 등)를 골밀도 감소 및 골절효과 소실 예방을 목적으로 적용한다(A, 1).

11. 압박 골절에 대한 척추확장의 역할

척추성형술 및 경피적풍선척추성형술은 척추 골절에 대한 1차 치료전략으로 권고되지 않는다. 아직 전반적인 통증과 잠재적인 척추 골절 증가에 대한 혜택이 확인되지 않았다(A, 1).

12. 임상 내분비 전문가 또는 다른 골다공증 전문가에게 전원

쇠약성 골절을 경험한 환자는 가능할 경우 골다공증 전문가 또는 골절 관리 팀에게의 전원을 고려해야 한다(C, 2).

치료를 받고 있음에도 골소실에 대한 명확한 치료가능한 원인이 없고 골절이 재발되거나 골소실이 지속될 경우에도 임상 내분비 전문가 또는 다른 골다공증 전문가에게 전원하도록 했다(C, 2).

골밀도가 예상하지 못할 정도로 낮거나 골다공증이 비정형적으로 나타났을 경우 전문가에게 전원한다. 비정형적인 골다공증에는 젊은 연령에서의 발생, 설명되지 않는 골밀도의 특징, 설명되지 않는 연구소 분석결과(높거나 낮은 알칼라인 포스파타제 ± 낮은 포스포러스 등)이 해당된다(C, 2).

잠재적으로 합병증 위험이 있을 경우(감소된 신기능, 높은 부갑상선항진증, 영양흡수장애) 임상 내분비 전문가 또는 다른 골다공증 전문가에게 전원을 고려해야 한다(C, 2).