중증도·동반질환·A1C 따라 혈당강하제 전략 달라져

제2형당뇨병 관리에 있어 가장 큰 비중을 차지하는 치료전략은 생활요법과 병행되는 약물요법, 즉 혈당강하제의 선택이다. 현재까지 혈당강하제는 메트포르민에서 설폰요소제, 티아졸리딘디온계(TZD), 인슐린 제제에 이르는 구약을 비롯해 SGLT-2억제제에서 인크레틴 기반요법에 이르는 신약까지 여러 계열의 약물이 쓰임을 받고 있다. 현단계에서 메트포르민, 설폰요소제, TZD, DPP-4억제제, SGLT-2억제제 등의 경구 혈당강하제와 GLP-1수용체작용제, 인슐린 등의 주사제가 임상의들로부터 주된 선택을 받고 있는 것. 대한당뇨병학회는 올해 새 가이드라인에서 각 계열 약제의 특성을 업데이트해 알고리듬에 반영하는 등 이전과는 다른 혈당강하제 선택전략을 제시하고 있다.

생활요법

치료의 시작은 역시 생활요법을 앞세우도록 강조됐다. 학회는 ‘제2형당뇨병 성인의 약제치료’의 권고안에서 생활요법을 전면에 내세우고 있다. “당뇨병 진단 즉시 생활습관 교정을 적극적으로 교육하고 지속하도록 모니터링한다”고 권고한 것이다.

약제선택의 대원칙

대한당뇨병학회는 새 가이드라인에서 혈당강하제 치료전략을 선택하는 데 있어 몇 가지 기준을 제시하고 있다. 약물치료와 관련해 환자의 임상특성과 약제의 기전특성에 기반해 혈당강하제를 선택하도록 안내하고 있다.

학회는 약물치료 권고안을 내놓으며 “약제선택 시 혈당강하 효과, 저혈당증 위험도, 부작용, 동반질환 여부(심부전, 죽상동맥경화성 심혈관질환, 만성 신장질환), 치료 수용성, 나이, 환자가 추구하는 삶의 가치, 비용을 고려한다”고 강조했다. 혈당강하제 선택을 안내하는데 있어 환자 중심 접근법에 무게를 두고 있는 것이다.

메트포르민 1차선택

혈당강하제의 1차선택은 이번 진료지침에서도 메트포르민의 손을 들어주고 있다. “약제치료 시 메트포르민을 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다”는 권고안이 제2형당뇨병의 1차치료제로서 메트포르민의 위치를 잘 설명해주고 있다.

그런데 이번 진료지침에서 제공된 약물치료 알고리듬을 보면, 메트포르민 1차 단독치료로 가기 위해서는 몇 가지 질문에 우선 답을 해야 한다. 환자의 임상특성을 먼저 살피고, 이에 따라 메트포르민 단독요법의 1차치료가 아닌 다른 계열의 약제 또는 병용요법을 우선 적용할 수 있다.

중증 고혈당·고혈당 증상

알고리듬에서는 생활요법으로 치료를 시작한 당뇨병 환자에게 혈당강하제 선택 시에 3가지 질문을 먼저 던지도록 안내하고 있다. 먼저 환자가 A1C 9.0% 이상의 중증 고혈당에 다음·다뇨·체중감소 등 고혈당에 의한 증상을 동반하고 있는지의 여부다. 이 경우에 해당하는 환자에게는 메트포르민 단독치료로 가기에 앞서 주사제인 인슐린 제제를 선택할 수 있도록 했다.

동반질환

두 번째로 환자의 동반질환에 따라 약제선택이 달라질 수 있다. 학회는 알고리듬을 통해 약제선택 시에 기저질환으로 심부전·죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·만성 신장질환이 동반돼 있는지의 질문을 던지고, 이 경우에 해당하는 환자에게는 메트포르민 단독치료로 가기 전에 심혈관질환 임상혜택을 검증받은 특정 계열의 약제를 우선 고려하도록 길을 안내하고 있다.

이 경우 동반질환 환자의 약제선택 알고리듬을 활용하면 된다. 학회는 “심부전을 동반한 경우 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 권고했다. “알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”는 권고도 이어졌다. 심혈관질환과 관련해서는 “ASCVD를 동반한 경우 병용요법 시 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 혹은 GLP-1수용체작용제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 주문했다.

병용요법

이번 약물치료 알고리듬에서는 혈당강하제 병용요법의 신속한 적용이 강조된 것도 특징이다. 학회는 병용요법과 관련해 “약제치료를 시작할 때 목표 A1C와 현재 A1C를 고려해 단독 또는 병용요법을 한다”며 환자의 혈당수치에 기준한 약제선택 전략을 제시했다.

알고리듬을 보면 약물치료 시작에 앞서 현재의 A1C가 목표 A1C보다 1.5%를 초과하는지 또는 현재의 A1C가 7.5%를 상회하는지를 묻고 이 경우에 해당하면 병용요법으로 치료를 시작하도록 안내했다. 반면 이 경우에 해당하지 않는 환자들은 메트포르민 단독으로 1차치료를 시작하면 된다.

한편 학회는 약물치료와 관련해 “혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단 초기부터 병용요법을 적극 고려한다”며 병용요법의 신속한 적용을 당부했다.

약제특성

병용요법 알고리듬에서는 메트포르민에 이어 선택할 수 있는 2차약제들의 특성을 소개하고 있다. 2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제억제제(α-GI), 인슐린, DPP-4억제제(DPP-4i), GLP-1수용체작용제(GLP-1 RA), SGLT-2억제제(SGLT2i)가 이름을 올려놓고 있다.

알고리듬에는 이들 계열약제의 이름 밑에 혈당강하 효과·저혈당증 위험도·체중변화의 3개 인자에 대한 영향력 정도를 언급하며 약제특성을 설명하고 있다. 알고리듬에 약제특성을 포함시켜 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다. 3개 인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산·표시했다.