대혈관합병증 예방 위해 혈압·지질·비만·혈전 등 관리 당부

당뇨병 치료의 목적은 혈당조절을 통해 대혈관합병증(심혈관질환)과 미세혈관합병증(신장질환, 신경병증, 망막질환, 족부질환)의 이환 및 사망위험을 막는 것이다. 당뇨병 환자의 80%가량은 대혈관합병증, 즉 심혈관질환에 의해 사망하는 것으로 잘 알려져 있다. 특히 고혈당이라는 병태가 고혈압이나 이상지질혈증을 비롯한 여타 심혈관질환 위험인자와동반될 가능성이 높다는 데 주목해야 한다. 이를 흔히 대사증후군이라고 하는데, 위험인자들의 상호작용으로 혈관의 구조 기능적 변화, 죽상동맥경화증을 거쳐 최종적으로 허혈성 뇌졸중이나 허혈성 관상동맥질환으로 종결된다. 이에 근거해 대한당뇨병학회 역시 2021 당뇨병 진료지침을 통해 당뇨병 환자의 대혈관합병증 위험을 줄이기 위한 방편으로 혈당조절과 더불어 고혈압·이상지질혈증·비만·혈전 등의 치료를 강하게 권고하고 있다.

고혈압

대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2020’에 따르면, 우리나라 30세 이상 성인인구에서 당뇨병 유병자의 61.3%가 고혈압을 동반하고 있다. 65세 이상 고령층에서는 두 질환의 동반이환율이 74.3%로 급상승한다. 비당뇨병 환자와 비교하면 당뇨병 환자에서 고혈압이 동반될 가능성은 매우 높다.

때문에 당뇨병 환자의 심혈관질환 예방을 위해서는 고혈압도 필히 공략해야 할 대상이다. 하지만 30세 이상 성인 당뇨병 유병자 중 혈압조절 목표치에 도달했음을 나타내는 고혈압 조절률은 54.4% 수준으로 아직 상당수가 혈압치료를 제대로 받지 못하고 있는 실정이다.

목표혈압

대한당뇨병학회는 새 진료지침을 통해 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에게 강력한 혈압강하 치료를 요구하고 있다. 먼저 당뇨병 환자 전반의 목표혈압은 140/85mmHg 미만으로 조절하도록 주문했다. 하지만 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 대혈관합병증 2차예방을 위해서는 혈압을 130/80mmHg 미만까지 강력하게 조절하도록 권고했다.

항고혈압제

고혈압을 동반한 당뇨병 환자에게는 현재 사용 중인 모든 항고혈압제 계열을 1차치료제로 사용할 수 있도록 권고했다. 다만 알부민뇨를 동반한 경우에는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 사용하도록 권고했다. 또한 관상동맥질환을 동반한 당뇨병 환자에게도 ACEI 또는 ARB를 권장했다.

이상지질혈증

높은 LDL콜레스테롤(LDL-C)과 중성지방(TG)으로 대변되는 이상지질혈증 역시 당뇨병 환자에서 심혈관합병증 위험을 줄이기 위해 반드시 공략해야 하는 치료타깃이다. ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2020’을 보면, 2016~2018년 LDL콜레스테롤을 기준으로 당뇨병 유병자의 72%가 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있었다. 반면 당뇨병 유병자 중 LDL콜레스테롤을 100mg/dL 미만까지 떨어뜨린 경우는 53%에 불과해 당뇨병 환자의 지질치료를 큰 숙제로 떠안고 있다.

LDL콜레스테롤

학회는 심혈관질환을 동반하지 않은 당뇨병 환자에서 LDL콜레스테롤을 100mg/dL 미만으로 조절하도록 권고했다. 심혈관질환이 있는 경우에는 LDL콜레스테롤을 70mg/dL 미만까지 조절하라는 것이 학회의 당부다. 한편 표적장기손상(알부민뇨, 만성신장질환, 망막증), 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기발병 가족력(남자 55세, 여자 65세) 등의 위험인자를 하나 이상 가지고 있는 경우에도 LDL콜레스테롤을 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권고됐다.

지질치료제

이상지질혈증 동반 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤을 낮추는데는 스타틴이 1차치료제로 꼽혔다. 여기에 스타틴 치료에도 LDL콜레스테롤 목표치에 도달하지 못하는 경우에는 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브의 추가를 고려한다는 것이 학회 측의 설명이다. 스타틴과 에제티미브에 더할 수 있는 3제치료제에는 PCSK9억제제가 선택됐다.

한편 고중성지방혈증 동반 당뇨병 환자의 중성지방 조절목표는 150mg/dL 미만으로 제시됐다. 특히 중성지방이 500mg/dL을 넘는 중증의 경우에는 페노피브레이트와 오메가-3지방산 등의 약제치료를 고려할 수 있도록 권고했다.

항혈소판요법

항혈소판요법과 관련해서는 심혈관질환을 동반한 당뇨병 환자의 2차예방을 위해 아스피린(1일 100mg)을 사용하도록 권고안을 냈다. 대상 환자에게 아스피린 과민반응이 있는 경우의 대체제로는 클로피도그렐(1일 75mg)이 이름을 올렸다.

한편 대한당뇨병학회는 지침에서 심혈관질환 위험이 높은 환자가 출혈위험은 높지 않을 경우에 한해 심혈관질환 1차예방을 위해 아스피린 사용을 고려할 수 있도록 권고했다. 급성관상동맥증후군(ACS) 후에는 아스피린과 P2Y12억제제를 병용하는 이중항혈소판요법(DAPT)을 사용하도록 했다.

비만

비만은 인슐린저항성에 의한 제2형당뇨병 발생과 밀접한 연관을 맺고 있다. 이에 따라 이번 진료지침에서는 ‘당뇨병 환자의 비만관리’ 섹션이 별도로 마련돼 권고안을 제시했다. 학회는 비만한 제2형당뇨병 환자에서 체중감량을 위해 생활요법과 함께 생활요법의 보조전략으로 항비만제를 사용할 수 있도록 권고했다.