목표혈당 A1C 6.5% 미만 고수

당뇨병 관리에서 무엇보다 중요한 것은 치료의 목표를 설정하는 것이다. 혈압이나 콜레스테롤과 마찬가지로 혈당을 얼마까지 낮출 것인가의 문제, 즉 혈당조절 목표치를 의미한다. 당뇨병 치료의 경우, 공격적인 혈당조절에 동반될 수 있는 저혈당증 위험을 고려해야 하기 때문에 어느 수준까지 강하시키는 것이 적정한가에 대한 고민과 토론이 계속돼 왔다. 새롭게 선보인 대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침도 혈당조절 목표치의 문제를 별도의 주제(성인 당뇨병 환자의 혈당조절 목표)로 다루고 있다.

혈당조절 모니터링

혈당치료를 위해서는 조절 정도를 파악할 수 있는 마커(marker)가 있어야 한다. 대한당뇨병학회는 특정 시간대의 혈당량을 알려주는 식후혈당이나 공복혈당보다는 3개월간의 평균치를 나타내는 당화혈색소(A1C)를 통해 혈당조절을 모니터링할 수 있도록 안내하고 있다. 혈당조절에 있어 A1C가 주된 기준으로 자리하고 있는 것이다. 때문에 대부분의 가이드라인에서 A1C 검사를 정기적으로 시행하도록 주문하고 있다.

학회는 A1C 측정과 관련해 “2~3개월마다 검사한다”며 “개인의 상태에 따라 검사주기를 조정할 수 있으나, 적어도 연 2회는 검사한다”고 주문했다. 한편 혈당변화가 심할 때, 약제를 변경했을 때, 철저한 혈당조절이 필요할 때는 A1C 검사를 더 자주 하도록 부연했다.

혈당조절 목표

학회는 지침에서 “미세혈관 및 대혈관합병증의 예방을 위해 적극적으로 혈당을 조절한다”며 혈당조절의 목표를 명확히 하고 있다. 이는 당뇨병 치료의 목적이 혈당조절을 통한 혈관합병증의 예방에 있음을 분명히 한 것이다.

혈당조절과 관련해서는 미국과 유럽 등지에서 A1C 7% 미만조절에 힘을 실은 데 반해 대한당뇨병학회는 6.5% 미만 조절을 고수하고 있다. 학회 진료지침위원회는 격론 끝에 우리나라 제2형 당뇨병 환자의 혈당을 보다 강하게 조절하도록 권고했다. 학회는 “제2형당뇨병 성인에서 일반적인 혈당조절 목표는 A1C 6.5% 미만이다”고 권고했다. 반면 제1형당뇨병 성인의 목표혈당은 A1C 7.0% 미만으로 제시했다.

학회는 혈당조절 목표의 기준선은 제시하고 있지만, A1C 6.5% 미만조절을 전체 당뇨병 환자에 일괄적으로 적용하기 보다는 환자 개개인의 특성에 적합한 맞춤형 조절을 강조했다. 목표혈당과 관련해 “혈당조절 목표는 환자의 신체적, 정신적, 사회적 여건, 기대여명, 동반질환의 중증도 혹은 저혈당증 위험도에 따라 개별화한다”는 권고가 이를 잘 설명해주고 있다.

ADA는?

미국당뇨병학회(ADA) 역시 목표혈당을 설정하는데 있어 환자의 임상특성에 따라 다양한 수치를 적용할 수 있도록 유동적 치료를 권고하고 있다. ADA는 A1C 7%를 혈당조절 목표치의 기준으로 제시하고 있다. 7% 미만으로 조절하는 것이 가장 타당하다는 것.

이에 따라 가이드라인에서 “비임신 성인에서 A1C 7% 미만으로 혈당을 조절하는 것이 적절하다”는 입장을 유지했다. 7% 미만이 절대적인 잣대는 아니다. ADA는 목표혈당 설정에 환자 맞춤형 접근법을 적용하고 있어, 환자의 특성에 따라 7%를 기준으로 강·약의 변화가 가능하다. 모든 당뇨병 환자에게 일괄적으로 7% 미만을 적용하도록 강요하지 않는다는 것이다.

환자 맞춤형 조절

ADA는 혈당조절 목표치와 관련해 “저혈당증을 비롯해 여타 부작용 위험 없이 치료가 가능한 일부 선택적 환자군에게는 보다 엄격한 A1C 목표치를 적용, 7% 미만보다 엄격한 조절도 수용 가능하다”고 밝혔다. 보다 엄격한 치료에 적합한 환자군은 △짧은 당뇨병 이환기간  △장기간 기대수명 △심혈관질환 무병력자 △생활요법 또는 메트포르민으로만 치료받는 제2형당뇨병 환자 등을 포함한다.

또 보다 강력한 혈당조절과 달리 “△중증 저혈당증 병력 △제한된 기대수명 △미세혈관·대혈관합병증 진행 △광범위한 동반질환 △혈당조절이 어려운 장기간 이환 환자 등에게는 완화된 A1C 목표치로 8% 미만조절을 적용할 수도 있다”며 환자특성에 따른 맞춤형 접근법을 제시했다.

도식화한 목표혈당

ADA는 당뇨병의 다양한 유병특성에 근거해 혈당조절에 있어 ‘one-size-fits-all’ 방식의 획일적인 접근법 대신 혈당강하제의 부작용 위험(특히 저혈당증)과 환자의 연령·건강상태 및 여타 특성을 고려해 위험 대비 혜택을 극대화할 수 있는 개별화 전략을 장려해 왔다.

ADA는 가이드라인을 통해 맞춤형 혈당조절을 강조하는 동시에, 이를 간략한 그림으로 요약해 이해하기 쉽게 설명하고 있다. 그림에서는 A1C 목표치 7%를 기준으로, 환자가 나타내는 임상특성 즉 △저혈당증 및 약제 부작용 위험 △당뇨병 이환기간 △기대수명 △주요 동반질환 △혈관합병증 위험 등의 정도에 따라 혈당조절 강도를 차별화할 수 있도록 안내하고 있다.

일례로 동반질환이나 혈관합병증이 없으면 A1C 7% 미만보다 엄격하게, 심각한 수준이면 7%보다 높은 수치로 완화해서 혈당을 조절할 수 있다. 당뇨병 이환기간이 길고 기대수명이 짧은 고령환자에게는 7%보다 완화된 목표치로 혈당조절에 임하게 된다.

당뇨병을 신규 진단받고 기대수명이 긴 젊은 연령대에게는 보다 공격적인 혈당조절의 적용이 가능하다. 저혈당증 및 여타 약물 부작용 위험이 높고 낮음에 따라서도 보다 완화되거나 공격적인 혈당조절을 전략적으로 선택할 수 있다.