‘대한당뇨병학회 2021 당뇨병 진료지침 제7판’ 돋보기 탐색

대한민국의 당뇨병 극복사업을 총괄·진두지휘하고 있는 대한당뇨병학회(이사장 윤건호, 회장 우정택)가 최근 새로운 당뇨병 진료지침을 공개했다. ‘대한당뇨병학회 2021 당뇨병 진료지침 제7판’으로 불리는 이번 가이드라인은 2019년 진료지침에 이어 처음 등장하는 완전 개정판이다. 특히 이번 진료지침은 2019년 이후 발표된 혈당강하제의 심혈관 아웃컴 임상연구(CVOT, CardioVascul Outcome Trials) 결과가 반영돼 약물치료 선택에 영향을 미쳤다는 점에서 그 변화가 주목된다. 여기에 대한당뇨병학회의 ‘한국당뇨병예방연구(KPDS, Korea Diabetes Prevention Study)’ 사업도 권고안에 일정 수준의 영향력을 발휘한 것으로 보인다.

당뇨병 예방

올해의 새 진료지침에서 가장 먼저 눈에 뜨이는 변화는 ‘당뇨병전단계에서 2형당뇨병의 예방’ 섹션에서 찾아볼 수 있다. 당뇨병 예방을 위해 생활습관개선을 강조한 것에서 더 나아가 약물치료, 즉 앞선 혈당강하제 치료를 권고한 것이 주목된다. 특히 과거와 달리 당뇨병 예방을 위한 혈당강하제 선택과 관련해 구체적인 계열명까지 언급한 것은 이번이 처음이다.

예방 약물치료 변천사

이번 진료지침의 변화를 정확히 이해하기 위해서는 학회의 과거 권고안을 살펴볼 필요가 있다. 먼저 대한당뇨병학회 2015년 진료지침의 ‘제2형당뇨병의 예방’ 관련 권고안을 들여다 보면, 당뇨병 예방을 위해 약물치료를 고려한다는 내용은 어디에도 찾아볼 수 없다. 생활습관개선을 권고했을 뿐이다.

여기에 더해 2015년 진료지침에는 당뇨병 예방을 위한 약물치료와 관련해 “부작용과 비용문제로 인해 당뇨병 발생의 고위험군에서는 1차적으로 정상체중을 유지하고, 식습관을 개선하고, 정기적으로 운동하도록 권장해야 하며, 생활습관개선을 대체할 목적으로 약물을 사용하는 것의 근거는 부족하다”는 내용이 언급돼 있다.

약물중재 권고 등장

하지만 2019년 개정·발표된 진료지침에서는 당뇨병 예방 약물치료에 있어 다소간의 변화가 목격됐다. 2019년 진료지침에는 당뇨병 예방과 관련해 “당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 진행을 막기 위해 약물중재를 고려할 수 있다(A, IIb)”는 권고안이 처음 등장했다.

무엇이 이러한 변화의 원인으로 작용했을까? 대한당뇨병학회는 2019년 지침에서 “일부 관찰연구에서 당뇨병 예방중재가 대상자의 10년 이상의 장기 임상경과와 예후에 긍정적 영향을 미칠 수 있음을 확인했다”며 “당뇨병 예방중재가 비용·효과적으로 의료비용 절감에 기여할 수 있음을 보였다”고 설명했다.

메트포르민을 대상으로 한 DPP 연구의 장기관찰 결과를 반영한 것인데, 이에 근거해 “일부 국가에서 당뇨병 예방중재를 주요 공공의료 정책의 하나로 반영하고 관련 중재의 급여확대를 추진하고 있다”고 학회는 부연했다. 여기에 당시 학회에서 진행 중이었던 ‘한국당뇨병예방연구(KPDS, Korea Diabetes Prevention Study)’도 당뇨병 예방에 약물치료를 권고하는데 영향을 미친 것으로 보인다.

메트포르민 등장

당뇨병 예방에 있어 약물치료의 권고는 이번 2021년 진료지침 완전 개정판에서 더욱 더 구체적인 모습으로 묘사되고 있다. 학회는 2021 지침의 ‘제2형당뇨병 예방’ 섹션에서 당뇨병 예방을 위해 메트포르민이라는 구체적 계열명까지 언급하며 약물중재를 권고했다.

권고안의 정확한 내용은 “30~70세의 체질량지수(BMI) 23kg/㎡ 이상인 당뇨병전단계 대상자에서 제2형당뇨병 발생을 예방하기 위해 메트포르민 사용을 고려할 수 있다(무작위대조연구, 제한적권고)”는 것이다. 권고안을 적용할 수 있는 대상을 특정하고 ‘제한적 권고’라는 단서를 달았지만, 우리나라 당뇨병 진료지침에서 당뇨병 예방을 위한 약물치료 전략을 권고하며 구체적인 계열명까지 명시한 것은 이번이 처음이다. 이 역시 메트포르민을 대상으로 한 DPP 연구의 장기관찰 결과를 반영한 것으로 해석된다.

예방 왜 중요한가?

인구 고령화 등으로 인해 당뇨병 대란을 목전에 두고 있는 우리나라의 경우 당뇨병 관리에 있어 예방이 중요한 이슈로 작용한다. 대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet In Korea 2020’에 따르면, 2018년 기준 우리나라 30세 이상 성인인구 4명 중 1명에 해당하는 26.9%가 공복혈당장애(IFG)를 갖고 있다. 특히 65세 이상 성인에서는 IFG 유병률이 29.6%로 심각성을 더하고 있다.

당뇨병전단계 환자를 방치할 경우 빠른 시일 내에 당뇨병 이환으로 옮겨간다는 것은 불을 보는 훤한 결말이기 때문에, 전단계에서 당뇨병으로 진행되는 연결고리를 사전에 끊어내는 것이 무엇보다 중요하다. 대한당뇨병학회가 KPDS와 같은 연구사업에 역량을 집중시키고 있는 것도 이 때문이다.

ADA는?

당뇨병 예방을 위한 가장 효과적인 중재전략은 생활요법인 것으로 잘 알려져 있다. DPP 연구에서 당뇨병 고위험군 환자들에게 적극적인 생활요법으로 중재에 돌입한 경우 당뇨병 발생위험을 60%까지 줄일 수 있었다. 하지만 생활요법은 환자들이 지속적으로 끌고가지 못한다는 순응도의 문제를 맹점으로 안고 있다. 당뇨병 예방을 위해 생활요법에 더해지는 약물치료의 필요성이 제기되는 이유다.

미국당뇨병학회(ADA) 역시 당뇨병 예방에 있어 생활요법의 비용효과적인 측면을 인정하면서도 일정한 한계 또한 지적하고 있다. “식이조절이나 운동과 같은 생활습관 개선요법만으로 체중감소를 장기적으로 유지하기는 힘들다”는 것이다.

ADA는 가이드라인에서 “체중감소 치료를 받고 있는 (당뇨병)환자들이, 필요한 경우에  약물 보조 또는 추가요법으로부터 혜택을 얻을수도 있다”고 밝히고 있다. ADA는 이에 근거해 올해 초 발표한 가이드라인에서 “BMI 35kg/㎡ 초과, 60세 미만 연령대, 임신성 당뇨병 병력 여성에 해당하는 당뇨병전단계 환자에서 제2형당뇨병의 예방을 위해 메트포르민 치료를 고려해야 한다”고 권고한 바 있다.

약물치료

대한당뇨병학회 2021 당뇨병 진료지침에서 관심을 끄는 또 다른 대목은 바로 약물치료 섹션이다. 학회 측은 ‘2형당뇨병 성인의 약제치료’ 섹션에 혈당강하제의 새로운 CVOT (CardioVascular Outcome Trials) 결과를 반영해 이전과는 다른 약물치료 알고리듬을 제시하고 있다.

이번 약물치료 권고안과 알고리듬에서는 혈당강하제 선택에 있어 고혈당의 중증도와 동반질환이 주요한 변수로 작용한다. 학회 측은 진료지침에서 약물치료와 관련해 환자의 임상특성과 약제의 기전특성에 기반해 혈당강하제를 선택하도록 안내하고 있다. “약제선택 시 혈당강하 효과, 저혈당증 위험도, 부작용, 동반질환 여부(심부전, 죽상동맥경화성 심혈관질환, 만성 신장질환), 치료 수용성, 나이, 환자가 추구하는 삶의 가치, 비용 등을 고려한다”는 권고가 이를 방증한다.

1차치료

우선 1차치료는 예년과 같이 메트포르민이 독보적인 위치를 고수하고 있다.  “약제치료 시 메트포르민을 우선 사용하고 금기나 부작용이 없는 한 유지한다”는 권고안이 제2형당뇨병의 1차치료제로서 메트포르민의 위치를 잘 설명해주고 있다. 하지만 메트포르민 1차치료 선택까지 가기 위해서는 △A1C 9.0% 이상의 중증 고혈당에 다음·다뇨·체중감소 등 고혈당에 의한 증상을 동반하고 있는지 △심부전·죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·만성 신장질환이 동반돼 있는지 △현재의 A1C가 목표 A1C보다 1.5%를 초과하는지 또는 현재의 A1C가 7.5%를 상회하는지를 묻는 질문에 먼저 답해야 한다. 이상의 경우에 해당하지 않을 때에 비로소 메트포르민 1차치료 선택으로 갈 수 있다.

신규약물의 약진

이번 진료지침에서는 특정한 조건 하에서 메트포르민 사용에 관계없이 우선 사용할 있도록 권고된 계열이 등장하는데, CVOT를 반영한 결과다. 이번 진료지침의 약물치료 알고리듬을 자세히 들여다 보면, 메트포르민 사용에 앞서 심부전과 같은 동반질환이 있는 당뇨병 환자에게는 심혈관 혜택이 입증된 다른 약물을 우선 사용할 수 있도록 안내하고 있다.

먼저 학회는 약물치료 권고안에서 “심부전을 동반한 경우 심혈관 이익이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다(무작위대조연구, 제한적권고)”고 언급했다. “알부민뇨가 있거나 사구체여과율이 감소한 경우 심혈관 및 신장 혜택이 입증된 SGLT-2억제제를 포함한 치료를 우선 고려한다”는 권고도 주목된다. 심혈관질환과 관련해서는 “죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 경우 병용요법 시 심혈관 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 혹은 GLP-1수용체작용제를 포함한 치료를 우선 고려한다”고 주문했다.

동반질환 따른 약제선택

이번 진료지침에서는 약물치료와 관련해 전체 알고리듬에 더해 동반질환 병력에 따른 알고리듬 등 다방면의 알고리듬을 선보이고 있다. 먼저 전체 알고리듬을 보면, 생활요법과 함께 메트포르민 약물치료를 시작하는데 동반질환 여부에 따라 약제선택이 달라질 수 있다.

이 알고리듬에서는 약제선택에 앞서 심부전·죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·만성 신장질환이 동반돼 있는지 질문을 던지고, 이 경우에 해당하는 환자에게는 메트포르민 단독치료로 가기 전에 심혈관질환 임상혜택을 검증받은 특정 계열의 약제를 우선 고려하도록 주문했다. 즉 3개 동반질환이 있는 당뇨병 환자들은 전체 알고리듬에서 동반질환에 따른 알고리듬으로 눈을 옮겨 안내를 받아야 한다.

동반질환에 따른 약물치료 알고리듬을 따라가 보면, 먼저 심부전이 동반된 상태에서 현재의 A1C가 목표 A1C보다 1.5%를 초과 또는 현재의 A1C가 7.5%를 넘는 경우에 해당하지 않으면 SGLT-2억제제를 우선 선택할 수 있다. 위 조건에 해당하는 경우의 환자들은 SGLT-2억제제와 메트포르민의 병용요법으로 치료를 시작하도록 했다.

만성 신장질환이 동반돼 있는 경우도 마찬가지다. A1C 요건(현재 A1C-목표 A1C ＞ 1.5%, A1C ＞ 7.5%)에 해당하지 않는 경우 SGLT-2억제제를, 해당하는 경우 SGLT-2억제제와 메트포르민 병용요법을 우선 고려한다는 것이다.

병용요법

이번 약물치료 알고리듬에서는 혈당강하제 병용요법의 신속한 적용이 강조된 것도 특징이다. 학회는 병용요법과 관련해 “약제치료를 시작할 때 목표 A1C와 현재 A1C를 고려해 단독 또는 병용요법을 한다”며 환자의 혈당수치에 기준한 약제선택 전략을 제시했다.

알고리듬을 보면, 약물치료 시작에 앞서 현재의 A1C가 목표 A1C보다 1.5%를 초과하는지 또는 현재의 A1C가 7.5%를 상회하는지를 묻고 이 경우에 해당하면 병용요법으로 치료를 시작하도록 안내했다. 이 경우에 해당하지 않는 환자들은 중증 고혈당이거나 동반질환이 있을 때를 제외하고 메트포르민 단독으로 1차치료를 시작하면 된다.

약제특성

병용요법 알고리듬에서는 메트포르민에 이어 선택할 수 있는 2차약제들의 특성을 소개하고 있다. 2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제억제제(α-GI), 인슐린, DPP-4억제제(DPP-4i), GLP-1수용체작용제(GLP-1 RA), SGLT-2억제제(SGLT2i)가 이름을 올려놓고 있다.

알고리듬에는 이들 계열약제의 이름 밑에 혈당강하 효과·저혈당증 위험도·체중변화의 3개 인자에 대한 영향력 정도를 언급, 약제특성이 반영돼 있다. 알고리듬에 약제특성을 포함시켜 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다. 3개 인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산·표시했다.

혈당강하 효과에서 높은 점수를 받은 약제는 메트포르민, SU, TZD, GLP-1 RA, 인슐린이었다. 한편 메트포르민, TZD, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI는 저혈당증 위험이 낮은 약물로 분류됐다. 체중증가 위험이 낮거나 영향이 없는 약제로는 메트포르민, DPP-4i, GLP-1 RA, SGLT2i, α-GI가 꼽혔다.