PCI 후 단기간 관리 P2Y12억제제 우선 권고

미국심장학회(ACC)는 지난해 항혈전요법에 대한 전문가 컨센서스를 발표한 바 있다(JACC. 2021). 심방세동 또는 정맥혈전색전증 환자를 대상으로 한 내용으로 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행해야 하거나 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 동반한 경우에서 항혈소판제와 항응고제의 적용방법 및 적용기간을 정리한 내용이다. 이번 컨센서스에서는 PCI 후 단기간 관리에서 클로피도그렐을 필두로 P2Y12억제제에 무게를 뒀다. 이와 함께 항응고요법이 필요한 환자에서는 직접작용경구용항응고제(DOAC)을 우선 사용할 것으로 각 환자별 패스웨이에 명시했다. 출혈 관리도 강조했다. 단독항혈소판요법 시 출혈 위험이 높은 환자에서는 권고된 기간보다 단축해서 적용하고, 2개 이상의 다중항혈소판제를 사용할 때는 프로톤펌프억제제(PPI)나 환자에 따라서는 H₂차단제를 병용해야 한다는 점도 강조했다.

배경

미국심장학회(ACC)는 임상현장에서 심방세동을 중심으로 항혈전요법이 필요한 환자수가 많다는 점을 우선 언급했다. 미국 환자 통계에서 4명 중 1명이 일생동안 심방세동을 이환하는 것으로 추산되고 있다. 심방세동은 뇌졸중 위험을 4~5배 높이고, 역으로 뇌졸중은 심방세동 중증도를 높인다. 또 사망 및 중증 장애율도 부가시킨다.

이에 심방세동 환자에게는 뇌졸중 감소를 위해 경구용 항응고제를 투여한다. 현재 심방세동 가이드라인에서는 경구용 항응고제의 사용을 강하게 권고하고 있다. 특히 CHA₂DS₂-VASc 점수가 높거나, 명확한 판막성 병변, 다른 관련 가능한 인자가 있는 등 뇌졸중 위험이 높은 환자에게 더 무게가 실린다.

관상동맥질환 역시 심방세동 환자에서 흔하게 동반되는 질환으로 강조했다. 심방세동 환자 중 25~35%에서 동반율이 보고되고, 비만, 고혈압, 당뇨병 등 위험인자들을 공통적으로 이환하고 있다. 이와 함께 관상동맥질환 환자에서 만성적으로 경구용 항응고제를 복용하고 있는 환자 중 항혈소판제를 동반 복용하고 있는 비율은 관상동맥질환이 없는 환자 대비 7배 이상 높은 것으로 집계되고 있다.

권고사항

ACC는 심혈관질환 고위험군(심방세동, 정맥혈전색전증 등)을 대상으로 이중항혈소판요법(DAPT) 중심의 항혈전요법을 정리했다고 밝혔다. 컨센서스에서는 환자의 질환 및 임상적 상황별 적절한 항혈전요법의 투여기간을 정리했고, 출혈 위험 관리방향도 함께 제시했다.

- 전반적 항혈전요법

우선 전반적으로 대부분 환자에게 주기적인 삼중항혈전요법(TAT) 사용은 권고하지 않는다. 항응고제와 항혈소판제가 모두 필요한 환자에게는 PCI 이후 항응고제와 P2Y12억제제를 병용한 이중항혈전요법(DAT)을 표준 치료전략으로 권고한다.

TAT는 심혈관사건 위험이 높은 환자에서 제한된 기간(가능한 짧은 시간)동안 사용할 것을 권고했다. ACC는 관상동맥혈전증이 있으면서 출혈 위험이 낮은 경우 아스피린을 P2Y12억제제 + 항응고제에 더해 PCI 이후 30일까지 사용하는 사례를 예로 들었다.

이와 함께 최근 PCI를 시행한 환자(안정형 허혈성 심질환에 대해서는 6개월 이내, ACS에서는 12개월 이내)에게는 항혈소판요법으로 P2Y12억제제를 우선 권고한다.

- 항혈소판제 + 항응고제

ACC는 항혈소판제와 항응고제를 병용할 때 항혈소판제는 클로피도그렐을 다른 강력한 P2Y12억제제보다 우선해서, 항응고제는 직접작용경구용항응고제(DOAC)를 비타민 K 길항제보다 우선해서 권고했다. 클로피도그렐의 경우 혈소판기능과 유전자형 평가가 필요하는 점은 언급했지만, “정기적인 사용에 대한 혈전 관련 혜택은 명확하지 않다”고 정리했다. 이와 함께 항응고제와 아스피린을 병용할 때 아스피린의 1일 용량은 100mg을 넘지 않아야 한다는 점도 당부했다.

- 항응고요법 중심 항혈전요법

항응고요법에 따라 항혈전전략을 정리한 내용에서는 무기한의 항응고요법이 적합하지 않을 경우 항혈소판요법 기간은 2016년 ACC/AHA DAPT 가이드라인에 따르도록 했다.

무기한 항응고요법이 필요한 환자에게는 항혈소판요법은 PCI 이후 1년까지 지속하도록 했다. 단 단기간의 항혈소판요법 후 항응고요법 단독요법의 안전성과 효과는 아직 평가되지 않았다고 덧붙였다. 이에 관련해 AFIRE 연구의 최근 결과와 OAC-ALONE 연구 결과는 안정형 관상동맥질환 환자 중 장기간 항응고요법이 필요한 환자에서 경구용 항응고요법 단독요법을 뒷받침해주고 있다. 동시에 혈전 위험이 높고 출혈 위험이 낮은 환자에서는 단독 항혈소판요법을 12개월 이상 시행하도록 했다.

- 출혈 위험

출혈 위험이 높은 환자는 권고기간 이전 SAPT 중단을 고려할 수 있다(안정형 허혈성 심질환 환자에서 3개월, 급성관상동맥증후군 환자에서 6개월). 단 스텐트 혈전증 위험과 출혈 위험은 고려해야 한다.

이와 함께 DOAC 치료를 받지 못하고 비타민 K 길항제 치료를 받아야 하는 환자에서는 목표 INR 범위를 2.0~2.5로 낮게 조절하고, 출혈 위험 감소를 위해 INR 수치를 더 빈번히 확인할 것을 당부했다. 이와 함께 치료해당 범위(therapeutic range)에 유지되는 시간도 주의깊게 관찰하도록 했다.

2제 이상 항혈전요법을 사용하는 경우에는 위장관출혈 위험을 지적했다. 이에 위장관출혈 위험 감소를 위해 PPI를 시작하거나, 투여 중일 경우는 지속하도록 했다. 그런 한편 항염증제 사용은 피하도록 권고했다. 상황에 따라서는 H₂ 수용체 차단제도 사용가능하다. 경구용 항응고요법 단독요법으로 전환할 때도 PPI 또는 H₂ 수용체 차단제 중단을 조심스럽게 시행해야 한다고 덧붙였다. 궁극적으로는 치료를 지속해야할 다른 적응증이 없는 경우 진행하도록 했다. 

- 기타 고려사항

일부 클로피도그렐이 PPI와 병용했을 때 효과가 감소된다는 우려에 대해서도 언급했다. 특히 오메프라졸에서 이에 대한 우려가 크다고 지적했다. 하지만 ACC는 "무작위 대조군 임상시험에서 오메프라졸은 허혈성 사건 증가 없이 위장관 출혈에 대한 보호 효과를 보고했다”고 정리했다.

추가적으로 PCI가 예정된 환자들은 혈관의 특징과 형태, 병변, 스텐트 위치가 DAPT 기간 및 단축의 안전성 결정에 영향을 미칠 수 있다는 점도 언급했다. 위험도가 높은 병변에는 분기 병변, 혈전 포함병변, 긴 병변 등이 포함된다. 하지만 이 부분이 명확하지 않을 때는 중재술 전문가와 사례별로 접근하는 전략에 대해 상담할 것을 권했다.

한편 비용 및 환자의 선호도는 약물요법을 선택할 때 고려하도록 했다.

임상적 상황별 항혈전요법

ACC 전문가 컨센서스에서는 임상적 상황에 따른 항혈전요법에 대한 알고리듬을 제시하고 있다. PCI 시술 후 DAPT가 필요한 상황을 임상적으로 분류해 맞춤형 전략을 시행하도록 한 것으로, ACC는 환자의 기저질환 및 치료전략에 따라 약물의 선택과 투여 기간을 구분했다.

- PCI가 필요한 항응고제 복용 심방세동 환자: 장기 관리전략

경구용 항응고제를 복용하고 있는 심방세동 환자에게 PCI를 시행할 때는 PCI 시행 전 비타민 K 길항제를 복용하고 있는지, 직접 작용 경구용 항응고제(DOAC)을 복용하고 있는지 확인해야 한다. PCI 이후에는 다시 항응고요법을 시작하는데 비타민 K 길항제를 복용하고 있던 환자도 가능한 DOAC의 우선 사용을 고려하도록 했다.

항응고제 재투여와 함께 P2Y12억제제 투여를 시작한다. 혈전 위험이 높고 출혈 위험이 낮은 환자에서는 아스피린 81mg을 추가할 수 있고, 삼중항혈전요법을 받는 환자에게는 PPI나 H₂ 수용체 차단제를 투여한다. 사전에 복용하고 있는 환자는 지속한다.

한편 PCI 시술 후 퇴원 후에는 안정형 허혈성 심질환 환자일 경우 경구용 항응고요법을 12개월 이후까지 지속하고 항혈소판요법은 클로피도그렐을 필두로 한 P2Y12억제제를 6개월까지 투여한다. 이후 6개월은 P2Y12억제제를 지속하거나 아스피린을 투여하고, 치료기간이 종료되면 항혈소판요법은 중지한다.

- PCI가 필요한 항응고제 복용 환자의 항혈전요법: 수술 전후 관리전략

항응고제 복용 환자에서는 PCI 전략에 따라 선택적 PCI 환자와 응급 PCI 환자로 구분했다. 선택적 PCI가 필요한 환자의 경우 시술 전 비타민 K 길항제와 DOAC 모두 적정 수준까지 유지하고, 필요할 경우 정맥투여 미분획헤파린을 투여한다. 응급 PCI를 받아야 하는 환자는 비타민 K 길항제와 DOAC 모두 중단하도록 했다. 이후 모든 환자들에게는 아스피린을 투여한다.

시술 중에는 P2Y12억제제 부하용량을 투여하고, 정맥투여 미분획헤파린, 저분자량헤파린, 비발리루딘을 투여한다. 한편 PCI는 요골을 통한 접근전략을 권고했다.

시술 후 초기 관리에서는 경구용 항응고제 투여를 다시 시작하되 가능한 DOAC을 투여하도록 했다. DOAC을 적용할 경우 PCI 이후 최초 하루 이상은 아스피린(81mg)을 함께 투여하도록 했다. 비타민 K 길항제로 치료를 시작할 경우에는 브리지(bridging) 요법을 병용하고, 혈전색전증 위험이 높을 경우에는 저분자량헤파린을 고려한다. 단 비타민 K 길항제가 INR의 치료범위에 유지할 수 있을 때까지 아스피린을 투여하지 않을 수 있다.

DOAC과 비타민 K 길항제로 치료하는 경우 모두 아스피린 관련 전략을 시행한 이후에는 클로피도그렐 등 P2Y12억제제를 투여하고 PPI 혹은 환자에 따라 H₂수용체 차단제제를 함께 투여한다.

- 새롭게 심방세동이 진단된 항혈소판요법 투여 환자 

항혈소판요법으로 치료받고 있는 환자 중 새롭게 심방세동으로 진단된 경우에는 혈전 위험(CHA₂DS₂-VASc 등)과 출혈 위험을 평가해 우선 경구용 항응고요법이 필요한 환자들을 선별한다. 경구용 항응고요법으로는 일관되게 DOAC을 우선 권고했고, 항혈소판요법 시행 여부와 약물의 선택은 환자군에 따라 별도로 제시했다.

죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 1차 예방을 목적으로 투여할 때는 항혈소판요법은 중단하도록 했다. 급성관상동맥증후군(ACS)이 없는 안정형 허헐성 심질환 환자 중 약물용출 스텐트(DES) 시술 6개월 이내(베어메탈 스텐트[BMS] 1개월 이내)인 경우에는 아스피린은 중단하고 P2Y12억제제를 투여(클로피도그렐 선호)한다. DES 6~12개월(BMS 1~12개월)일 경우에는 아스피린 또는 P2Y12억제제(클로피도그렐 선호)을 지속하고, PCI 시술 후 12개월 초과인 경우에는 항혈소판요법 중단을 권고했다.

ACS 병력이 있는 경우 ACS ± PCI 기간이 12개월 이내면 아스피린은 중단하고 P2Y12억제제(클로피도그렐 선호)를 지속하고, 12개월 초과인 경우에는 항혈소판요법은 중단한다.

뇌혈관질환 병력이 있는 환자에서는 경동맥 스텐트 시술을 하지 않은 경우 항혈소판요법을 중단하도록 했고, 경동맥 스텐트 시술을 받았지만 항혈소판요법 권고기간을 완료하지 않은 경우에는 아스피린을 중단하고 P2Y12억제제를 지속적으로 투여하도록 했다. 말초동맥질환 병력 환자도 혈관내 중재전략을 받은 환자 중 항혈소판요법 권고기간을 완료하지 않았을 경우에는 아스피린을 중단하고 P2Y12억제제를 지속하고, 권고기간을 완료했을 때는 항혈소판요법을 중단할 것을 권했다.

- PCI를 고려해야 하는 VTE 병력 환자

정맥혈전색전증(VTE) 병력 환자 중 PCI를 고려해야 할 때는 VTE를 위한 경구용 항응고제 전체 기간을 종료했는지 여부에 따라 분류한다. 전체 투여기간을 시행했다면 경구용 항응고제 사용을 중단하고 아스피린과 P2Y12억제제로 관리한다. 기간을 다 채우지 않은 환자의 경우 PCI 후 중재술 전 투여한 항응고제를 지속적으로 투여하도록 했다. 퇴원 후에는 P2Y12억제제와 병용하고, 혈전 위험이 높고 출혈 위험이 낮으면 아스피린을 PPI 또는 H2차단제와 함께 추가하도록 했다.

- VTE 환자의 PCI 후 항응고요법

VTE 환자의 PCI 후 장기 관리 요법은 항응고요법을 제한적으로(3개월) 사용할 수 있는가 없는가로 구분하도록 했다. 제한적인 항응고요법을 시행받은 환자에서는 기저 질환에 따라 항혈전요법을 구분했다. 안정형 허혈성 심질환으로 PCI를 시행받은 환자들은 퇴원 후 항응고제를 아스피린으로 전환해 12개월 간 투여하고, P2Y12억제제는 6개월간 투여하고 중단하도록 했다. ACS로 PCI를 시행받은 환자들은 12개월 간 아스피린과 P2Y12억제제를 투여하고, 12개월 이후에는 ACC·AHA 가이드라인에 따라 항혈소판요법을 시행한다.

지속적으로 항응고요법을 시행할 수 있는 경우에는 지속적으로 DOAC을 우선으로 한 항응고제를 투여하고, 6~12개월 이후에는 용량 감소를 고려한다. 안정형 허혈성 심질환으로 PCI를 시술받은 환자에서는 6개월까지 P2Y12억제제를 투여하고, 6~12개월까지는 P2Y12억제제를 지속하거나 아스피린으로 전환한 후 12개월 이후에는 중단한다. ACS로 PCI를 시행받은 환자에서는 P2Y12억제제를 12개월까지 투여하고 이후에는 중단한다.

- 새롭게 VTE로 진단받은 항혈소판요법 시행 환자

항혈소판요법으로 치료받는 환자 중 새롭게 정맥혈전색전증이 진단된 이들 중 항응고요법 병용이 필요한 이들에 대한 치료전략도 항혈소판요법을 시행한 기저원인에 따라 구분했다. 1차 ASCVD 예방을 위해 항혈소판요법을 시작한 환자들은 항혈소판요법을 중단한 후 항응고요법을 시작하도록 했고, ACS 없이 안정형 허혈성 심질환으로 PCI를 시행받은 환자 중 DES로 시술 후 6개월 이하(BMS는 1개월 미만)일 경우에는 아스피린을 중단하고 P2Y12억제제를 추가하고, 6~12개월(BMS 1~12개월)인 환자는 아스피린 또는 P2Y12억제제를 지속한다. 12개월 이상일 경우에는 항혈소판요법 중단을 권고했다.

ACS 병력 환자 중 ACS ± PCI 기간이 12개월 이하일 경우에도 아스피린을 중단하고 P2Y12억제제를 지속하도록 했고, 12개월 이상일 경우에는 항혈소판요법을 중단하도록 했다. 뇌혈관질환 병력이 있는 환자 중 경동맥 스텐트를 시술받지 않는 환자는 항혈소판요법을 중단하고, 경동맥 스텐트 시술을 한 환자는 아스피린을 중단하고 P2Y12억제제를 지속한다.

말초동맥질환 병력이 있을 때 혈관내 중재전략 후 항혈소판요법 권고기간(1~3개월)을 채우지 못하면 아스피린을 중단하고 P2Y12억제제를 지속하고, 항혈소판요법 권고기간을 완료하거나 수술적 치료를 받은 환자는 항혈소판요법도 중단하도록 했다.