CAD 환자 DAPT 후 단독요법 클로피도그렐, 아스피린 대비 ‘우세’

노인인구가 늘어나면서 심혈관질환에 대한 사회경제적 부담이 높아지고 있다. 특히 경피적관상동맥중재술(PCI)을 받는 환자가 늘어나면서 장기적인 관리차원에서 적절한 항혈전요법에 대한 관심이 높아지고 있다. 이에 PCI 후 이중항혈소판요법(DAPT)의 적절한 기간과 함께 DAPT 후 단독항혈소판요법(SAPT) 적용전략은 주요 주제로 논의되고 있다. SAPT로 아스피린이 널리 사용돼 온 상황에서 최근 근거들은 클로피도그렐의 우위를 보고하고 있다. 경상의대 정영훈·박현웅 교수팀(창원경상대병원 순환기내과)팀의 I-LOVE-MONO 연구도 이런 맥락에 힘을 실어주고 있다.

DAPT 후 단독항혈소판요법 

경피적관상동맥중재술(PCI)로 치료받은 관상동맥질환 환자들은 6~12개월 간 이중항혈소판요법(DAPT)을 시행한 후 2차예방을 위해 일반적으로 단독항혈소판요법(SAPT)으로 치료받는다.

이때 아스피린이 주로 사용되지만, 장기간 아스피린 단독요법은 심혈관질환 위험도가 낮은 환자에서는 허혈성 사건 감소효과가 제한적이고 역으로 위장관출혈 위험을 높여준다. 게다가 관련 메타분석연구에서는 P2Y12억제제 단독요법이 심근경색증 위험을 감소시켰고, 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자를 대상으로한 연구에서는 클로피도그렐 단독요법이 아스피린 단독요법 대비 뇌졸중 발생률을 감소시킨 것으로 나타났다. 즉 P2Y12억제제인 클로피도그렐이 아스피린을 대신해 SAPT로 부각되고 있는 것이다.

I-LOVE-MONO 연구에서는 “PCI로 치료받은 환자에서 표준 DAPT 기간 이후 P2Y12억제제 단독요법이 믿을 수 있는 대체 전략이 될 수 있다”며, “약물용출 스텐트(DES)로 치료받은 관상동맥질환자에서 DAPT 12개월 후 클로피도그렐 단독요법이 아스피린 단독요법 대비 심혈관사건 감소와 연관성이 있는 것으로 나타났다”고 부연했다.

내피기능 및 응고-지혈 프로파일

I-LOVE-MONO 연구는 클로피도그렐과 아스피린의 내피기능 및 응고-지혈 프로파일에 미치는 효과를 직접 비교했다는 점에서 의미가 있다. 내피 기능 장애가 심혈관질환 위험인자이면서 동시에 심혈관사건과 강한 연관성을 보이는 가운데 P2Y12억제제는 내피기능과 응고-지혈 프로파일에 다양한 경로를 통해 다면발현효과를 보인다. 이전 연구들에서는 관상동맥질환자에게 아스피린에 P2Y12억제제를 추가했을 때 내피기능이 개선됐고 염증 수치가 감소된 것으로 나타났다.

이에 이번 연구에서는 DES로 치료받고 표준 DAPT를 시행받고 있는 허혈성 위험이 중간~높은 단계의 관상동맥질환자에서 클로피도그렐 또는 아스피린 단독요법의 내피기능 및 응고-지혈 효과에 미치는 영향을 평가했다. 혈관기능은 반응성 충혈-말초동맥 압력측정법(RH-PAT)과 상완-발목 맥파전달속도(baPWV)로 평가했다. 응고-지혈 프로파일은 VerifyNow와 혈전탄성검사(TEG)로 평가했다. 1차 주요 결과는 각 단독요법 시행기간 중 반응성 충혈지수(RHI)였다.

무작위 오픈라벨 교차투여 디자인

I-LOVE-MONO 연구는 무작위 오픈라벨 치료전략 교차 연구로 DES로 PCI를 시행받고 아스피린 100mg + 클로피도그렐 75mg으로 6개월 이상 DAPT를 시행 중인 환자를 대상으로 했다. 허혈성 위험이 중간 단계 이상의 관상동맥질환자 30명을 무작위로 클로피도그렐 75mg군과 아스피린 100mg군으로 분류해 4주간 1일 1회 투여했다. 4주 시점에 응고-지혈 효과와 혈관 기능을 평가했고, 이후 각 치료군을 교환해 다시 4주를 투여 후 응고-지혈 효과와 혈관 기능을 다시 평가했다.

대부분의 환자들은 남성이었고(92.3%) 12개월 이상 DAPT를 시행받은 환자는 80.0%이었다. 모든 환자들은 1개 이상 중간~높은 허혈성사건에 대한 위험인자를 가지고 있었다. 다혈관질환은 15명, 심근경색증 병력은 15명, 당뇨병은 8명, 만성신장질환은 1명, 말초동맥질환은 3명, 심부전은 1명이었다.

내피기능·혈소판반응도·응고시간 분석

분석결과 클로피도그렐 단독요법은 아스피린 단독요법 대비 더 나은 내피기능을 보였다(RHI 2.11±0.77% vs 1.87±0.72%, P=0.045). 추가적으로 클로피도그렐 단독요법 시 RHI와 LnRHI는 DAPT 기간과 유사한 경향을 보였다(P=0.479).

P2Y12에 대한 혈소판반응도도 클로피도그렐군에서 낮았고(130±64 vs 214±50 PRU, P＜0.001) TEG의 반응시간도 지연된 것으로 나타났다(5.5±1.2 vs 5.1±1.1 min, P=0.037). 단일요법에 따른 동맥경직도에는 큰 차이가 없었다. 

다변량 분석에서도 정상 내피기능(RHI＞2.1)은 혈소판 반응도(PRU≤132)와 연관성을 보였다. PRU 132 이하에 도달한 비율은 클로피도그렐 46.2%, 아스피린 3.8%였다(OR 21.4, 95% CI 2.7~170.0, P＜0.001).

클로피도그렐 단독요법의 혜택 확인

연구에서는 “관상동맥질환 환자에서 클로피도그렐 단독요법은 아스피린 단독요법 대비 더 나은 내피기능, 뛰어난 혈소판 억제, 낮은 응고활동성과 연관성을 보였다. 이는 클로피도그렐의 내피 기능과 응고-지혈 프로파일에 대한 다면발현효과(pleiotropic effect)를 보여준다”고 정리했다.

연구를 진행한 경상의대 정영훈·박현웅 교수팀은 “I-LOVE-MONO 연구가 관상동맥질환 고위험 환자의 2차예방에 장기간 표준요법으로 자리매김해 온 아스피린 단독요법보다 클로피도그렐 단독요법이 내피 기능 개선 및 출혈 위험도 감소면에서 더 유용한 대안이 될 수 있음을 보여줬다”고 평했다.

이와 함께 “I-LOVE-MONO 연구 결과는 단일항혈소판요법(SAPT)으로서 클로피도그렐이 아스피린에 비해 다양한 기전을 통해 허혈성 및 출혈성 임상사건의 발생을 동시에 줄여 줄 수 있는 훌륭한 치료방법이 될 수 있음을 보여준다”라며 “이는 올해 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2021)에서 발표돼 크게 주목받은 HOST-EXAM 연구결과를 지지해 줄 수 있는 중요한 근거 자료가 될 것으로 기대한다”고 말했다.