병인별 항혈전요법 권고 심방세동 동반 시 NOAC에 무게

미국심장협회·미국뇌졸중협회(AHA·ASA)는 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작(TIA) 환자의 재발 예방 가이드라인에서는 치료전략을 환자의 병인별로 구분해 권고했다. 항혈전요법이 주가되는 두개내 대동맥 죽상동맥경화증에서는 실로스타졸이 아스피린이나 클로피도그렐과 병용 가능한 약물로 이름을 올렸다는 점이 눈에 들어온다. 심방세동 환자에서는 항응고제가 주요 예방전략으로 제시된 가운데 비비타민K길항제 경구용항응고제(NOAC)의 비중을 높여 제시한 점이 부각됐다.

Take Home Message • 항혈소판제 또는 항응고제를 적용한 항혈전요법은 금기사항이 없는 모든 환자에게 권고된다. 일부 예외가 있지만 대부분의 환자에게 항혈소판제와 항응고제의 병용요법은 뇌졸중 2차 예방을 목적으로 적용되지 않는다. 이중항혈소판요법(DAPT)은 장기간 사용이 권고되지 않고, 단기간 DAPT도 일부 환자군에게만 적용된다. 대표적으로 초기에 병원에 도착한 경증 뇌졸중, TIA 고위험군 또는 중증 전신성 두개내협착증인 경우다.  • 심방세동은 2차 허혈성 뇌졸중 위험을 높이는 것으로 널리 알려져 있다. 이에 항응고제는 금기사항이 없는 한 전반적으로 심방세동 동반 환자에게 권고된다. 또 다른 원인의 뇌졸중이 없을 경우 비정상적인 심방세동에 대한 심율동 관찰도 일반적으로 권고된다.  • 두개외 경동맥질환은 뇌졸중에 대한 주요하고 치료가능한 원인이다. 비장애 뇌졸중 또는 TIA에 동측성 중증 협착증이 동반된 환자 중 중재술에 해당할 경우 협착증을 비교적 이른 시점에 해야 한다. 경동맥 내막절제술과 경동맥스텐트의 선택은 환자의 동반질환과 혈관의 해부학적 특징에 기인해서 시행한다. • 허혈성 뇌졸중 또는 TIA의 혈관 영역에 중증 두개내헙착증이 동반된 환자는 재발 예방을 위한 1차 치료전략으로 조영술이나 스텐트를 받지 않았다. 위험인자에 대한 공격적 약물요법과 단기간 DAPT가 선호된다.  • 원인이 불분명한 색전성 뇌졸중 환자는 항응고제 또는 티카그렐러를 통한 경험적 치료를 시행해서는 안된다.

두개내 대동맥 죽상동맥경화증

두개내 대동맥 죽상동맥경화증에 대해서는 협착 정도와 발생 시간 등에 따라 다양한 권고사항을 제시했다. 우선 주요 두개내동맥 50~99% 협착으로 인한 뇌졸중 또는 TIA 환자에서는 허혈성 뇌졸중 및 혈관성 사망 재발 위험 감소를 위해 와파린보다 아스피린 325mg/day를 권고했다(1, B-R). 주요 두개내동맥 70~99%의 중증 협착증으로 30일 이내 발생한 뇌졸중 또는 TIA 환자의 경우에는 뇌졸중 재발 예방을 위해 아스피린과 클로피도그렐 75mg/day 추가전략을 90일까지 적용하도록 했다(2a, B-NR).

주요 두개내동맥의 30% 이상 동측성 협착증을 동반한 24시간 이내 경증 뇌졸중이 발생했거나 고위험군 TIA에게는 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 티카그렐러 90mg 1일 2회 + 아스피린을 30일까지 투여하도록 했다(2b, B-NR).

권고사항에서는 주요 두개내동맥의 50~99% 협착으로 인한 뇌졸중 또는 TIA 환자에 대해 다수의 권고사항을 제시했다. 우선 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 실로스타졸 200mg/day를 아스피린 또는 클로피도그렐에 추가하는 전략을 권고했고(2b, C-LD), 이에 비해 클로피도그렐 단독요법, 아스피린 + 디피리다몰 병용요법, 티카그렐러 단독요법, 실로스타졸 단독요법에 대한 근거는 구축되지 않았다고 부연했다(2b, C-EO). 또 뇌졸중 재발과 함께 혈관성사건 예방을 위해 수축기혈압 140mmHg 미만 유지, 고강도 스타틴, 중간강도 신체활동이 필요하다는 점도 권고사항으로 강조했다(1, B-NR).

한편 주요 두개내동맥의 70~99% 협착증이 있으면서 증상이 진행되고 있거나 아스피린 + 클로피도그렐 투여, 수축기혈압 140mmHg 미만 도달, 고강도 스타틴 투여에도 뇌졸중 또는 TIA가 재발한 환자의 경우에는 협착성 동맥의 허혈성 뇌졸중 예방을 목적으로 조영술 단독 또는 스텐트 치료를 권고하지 않았다. 활용성에 대해 명확한 근거가 없다는 설명이다(2b, C-LD). 또 주요 두개내동맥 70~99%의 중증 협착증으로 뇌졸중 또는 TIA가 발생한 환자에게 혈관성형술과 스텐트 치료전략을 최초 치료전략으로 시행해서는 안된다는 점도 적시했다. 뇌졸중 또는 TIA 발생 시점에 항혈전제를 복용한 환자도 여기에 해당된다(3, A).

이에 관련해 가이드라인에서는 주요 두개내동맥의 50~69%의 중등도 협착증에 기인하는 뇌졸중 또는 TIA 환자에서 혈관성형술이나 스텐트는 약물 단독요법과 비교했을 때 과도한 사망률과 연관성을 보였다(3, B-NR)고 부연했다. 여기에 더해 주요 두개내동맥 50~99%의 협착증 또는 폐색에서 기인하는 뇌졸중 또는 TIA 환자에서 두개외-두개내 바이패스 수술도 권고하지 않았다(3, B-R).

두개외 경동맥협착증

두개외 경동맥협착증에서는 특정 약물요법보다 시술 전략에 대한 권고사항이 주를 이뤘다. 6개월 이내 TIA나 장애가 없는 허혈성 뇌졸중이 발생했으면서 동측성 79~99%의 중증 경동맥 협착증이 있는 환자에서는 뇌졸중 위험 감소를 위해 경동맥 내막절제술(CEA)을 권고했다. 수술 전 후 이환율 및 사망률 위험은 6% 미만으로 추산된다는 점도 부연했다(1, A).

여기에 비중을 더해 경동맥 스텐트나 CEA가 예정된 환자에서수술 관련 유해사건 위험을 낮추기 위해 환자에 대한 평가가 명확해야 한다는 점을 별도 권고사항으로 재차 명시했다(1, A). 이와 함께 경동맥 협착증과 TIA 또는 뇌졸중이 동반된 환자에서 항혈소판요법, 지질강하요법, 고혈압치료의 고강도 약물요법도 뇌졸중 위험을 감소시키기 위해 시행하도록 했다(1, A).

TIA 또는 허혈성 뇌졸중 환자 중 동측성 50~69%의 중증 경동맥 협착증이 카테터 베이스 영상의학 검사 또는 비침습적 영상의학검사로 확인된 경우에도 뇌졸중 위험을 감소시키기 위해 CEA가 권고된다. 단 환자 특이 인자인 연령, 성별, 동반질환에 의존해서 시행을 결정하고, 수술전후 사망 위험 6% 미만인 환자에게 적용한다는 단서조항을 붙였다(1, B-R).

전반적으로 경동맥스텐트(CAS)보다 CEA에 무게를 뒀다. 대표적으로 70세 이상 뇌졸중 또는 TIA 환자 중 경동맥 재관류술을 고려하고 있는 경우 수술 전후 뇌졸중 발생률 감소를 위해 경동맥 스텐트(CAS)보다 선택적 CEA를 우선 고려할 수 있다고 권고했고(2a, B-R), 1주 이내 뇌졸중이 발생하고 재관류술이 예정된 환자에서도 수술 전후 뇌졸중 발생률 감소를 위해 CAS보다 CEA를 선택을 고려할 수 있다고 적시했다(2a, B-R). TIA 또는 장애가 없는 뇌졸중 환자면서 재관류술이 필요할 경우에는 사건발생 2주 이내의 시술이 뇌졸중 아웃컴에 혜택이 된다는 내용도 적시했다(2a, C-LD).

단 70% 이상 중증 협착증 환자 중 해부학적 또는 의학적 상태가 수술에 대한 위험이 높을 경우(방사선 유발성 협착증 또는 CEA 후 재협착증) 수술 전후 합병증 발생률을 감소시키기 위해 CAS를 선택하는 것을 고려할 수 있다는 내용도 분명히 했다(2a, C-LD).

또 혈관내 중재전략 위험이 평균이거나 낮은 증상성 환자에서 두개내동맥 협착증이 비침습적 영상의학검사로 70% 이상 또는 카테터 기반 영상의학검사로 50% 초과이면서, 수술 관련 뇌졸중 또는 사망이 6% 미만인 경우 뇌졸중 예방을 위해 CAS를 CEA 대체전략으로 고려하도록 했다. 특히 유의한 심혈관 동반질환으로 동맥내막절제술로 인한 심혈관 합병증 경향이 높은 환자에게 적용할 수 있다고 강조했다(2b, A).

한편 6개월 이내 뇌졸중 또는 TIA가 발생한 환자에게 뇌졸중 및 TIA 예방을 위한 경동맥재관류술의 유용성은 명확하지 않다는 권고사항도 제시했다(2b, B-NR).

또 근시일에 발생한 TIA 또는 허혈성 뇌졸중 환자가 50% 미만의 협착증이 있을 때 뇌졸중 위험 감소 전략으로 CEA나 CAS를 통한 재관류술은 권고하지 않았다(3, A). 120일 이내 TIA나 허혈성 뇌졸중이 발생한 이들 중 중부 뇌동맥 또는 경동맥의 동측성 죽상동맥경화성 협착증 또는 폐색인 환자에서 두개외-두개내 바이패스 수술 역시 권고하지 않았다(3, A).

두개외 척추동맥 협착증

증상성 두개외 척추동맥 협착증 환자에 대해서는 뇌졸중 위험 감소를 위해 고강도 약물요법(항혈소판요법, 지질강하요법, 혈압조절)을 권고했다(1, A). 단 약물요법에도 불구하고 허혈성 뇌졸중 또는 TIA와 증상성 두개외 척추동맥 협착증이 나타난 경우에 대한 스텐트의 적용에 대해서는 유용성에 대해서는 근거가 확립되지 않았다며 입장 정리를 유보했다(2b, B-R). 또 수술적 치료전략(척추동맥내막절제술, 척추동맥 이동 등)에 대한 유용성 역시 확립되지 않았다고 밝혔다(2b, C-EO).

대동맥궁 죽상동맥경화증

뇌졸중 또는 TIA 환자면서 대동맥궁 죽종이 있는 환자에서는 뇌졸중 재발 예방을 위해 고강도 지질 관리를 시행, LDL-C 70mg/dL 미만으로 조절할 것을 권고했고(1, B-R), 항혈소판요법도 재발 예방 전략으로 권고했다(1, C-LD).

모야모야병

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 병력이 있는 모야모야병 환자에서는 직간접적 두개외-두개내 바이패스를 통한 수술적 재관류술이 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 예방에 혜택이 있다고제시했다(2a, C-LD). 약물요법으로는 항혈소판요법, 일반적으로 아스피린 단독요법을 고려하도록 했다(2b, C-LD).

소혈관질환으로 인한 허혈성 뇌졸중

소혈관질환과 관련된 허혈성 뇌졸중 환자에 대해서는 다른 권고사항 없이 실로스타졸만 논의됐는데, 현재로서는 뇌졸중 2차 예방을 위한 실로스타졸의 유용성이 명확하지 않다는 쪽으로 정리됐다(2b, B-R).

심방세동

가이드라인에서는 심방세동을 색전성 원인으로 구분해 별도의 권고사항을 제시했다. 우선 큰 틀에서 비판막성 심방세동과 뇌졸중 또는 TIA가 동반된 환자에서 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 경구용 항응고제(아픽사반, 다비가트란, 에독사반, 리바록사반, 와파린)를 권고했다(1, A).

특히 심방세동이 뇌졸중 또는 TIA에서 동반됐을 때는 발작성, 지속성, 영구성 등 심방세동 패턴에 무관하게 뇌졸중 예방을 위해 경구용 항응고제를 적용해야 한다고 강조했다(1, B-R).

세부적으로 뇌졸중 또는 TIA + 심방세동 동반 환자 중 중등도~중증 승모판 협착증이나 인공심장판막 시술 병력이 없는 환자에서는 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 와파린보다 아픽사반, 다비가트란, 에독사반, 리바록사반 등 NOAC을 우선해서 사용하도록 했다(1, B-R). 심방조동을 동반하고 있는 경우에도 심방세동 동반 환자와 유사한 항응고요법을 적용한다고 명시했다(1, B-NR).

역으로 심방세동 환자에서 뇌졸중 또는 TIA가 발생한 경우에도 중증도~중증 승모판 협착증 또는 인공심장판막 시술 병력이 없으면서 와파린으로 치료가능한 INR 수치 유지가 불가능할 경우 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 다비가트란, 리바록사반, 아픽사반, 에독사반을 사용할 것을 권고했다(1, C-EO).

심방세동 + 뇌졸중 또는 TIA 동반 환자 중 말기신장질환이 있거나 투석을 받는 환자에서 뇌졸중 재발 위험감소를 위한 항응고요법으로 와파린이나 아픽사반(필요할 경우 용량 조절)을 사용하도록 했다(2b, B-NR).

이와 함께 심방세동에서 출혈성 전환 위험이 높은 뇌줄중 환자에서는 두개내출혈(ICH) 위험 감소를 위해 14일 이후 경구용 항응고제를 투여하는 지연 전략을 고려하도록 했다(2a, B-NR).

반대로 심방세동에서 출혈성 전환 위험이 낮은 뇌졸중 환자에서는 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 뇌졸중 발생 2~14일 이내 항응고요법을 시행할 수 있다는 권고사항도 제시했다(2b, B-NR). 비판막성 심방세동과 TIA 동반환자에서는 뇌졸중 재발 위험 감소를 위해 즉각적인 항응고요법을 시행하도록 했다 2a, C-EO).

판막질환·심내막염

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자에서  판막성 심방세동(중등도~중증 판막 협착증 또는 인공심장판막)이 동반된 경우에는 뇌졸중 또는 재발 위험 약물로 와파린을 권고했다(1, B-R).

인공판막 환자 중 판막 이식수술 전 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 병력이 있으면 혈전증, 뇌졸중이나 TIA 재발 위험 감소를 위해 와파린(INR 3.0)과 함께 아스피린(75~100mg/d)을 사용하도록 했다(1, C-LD).

허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자면서 선천적 대동맥 또는 비류마티스성 승모판 질환을 동반하고 있지만, 심방세동이 없거나 항응고제 적응증에 해당되지 않는다면 재발 예방 목적으로 항혈소판요법을 적용한다(1, C-EO).

인공조직 대동맥 또는 승모판 환자 중 판막 이식 전 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 병력이 없고, 판막 이식 3~6개월 후 다른 항응고요법에 대한 적응증이 없다면 뇌졸중 또는 TIA 재발 위험 감소를 위해 장기간 아스피린 요법이 선호된다(1, C-EO).

또 인공대동맥판막 치료 병력이 동반된 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자의 경우 고강도 와파린으로 INR 3.0에 도달하거나 아스피린 75~100mg/day을 추가하는 전략이 혈전색전성 사건 위험 감소에 혜택이 있을 수 있다고 적시했다(2a, C-EO).

가이드라인에서는 감염성 심내막염(IE) 동반 환자에 대한 권고사항도 다수 정리했다. 허혈성 뇌졸중 또는 TIA + IE 동반 환자가 적절한 항생제 요법으로도 색전이 재발되고 내막염이 증식돼 있다면 두개내 출혈 또는 확장성 신경학적 손상의 근거가 없는 한 조기 수술(항생제 치료과정이 완료되기 전 입원 시기)을 통해 색전증 재발 위험 감소를 고려하도록 했다(2a, B-NR).

이는 좌측 판막 심근염이 10mm 길이 이상으로 확인된 경우에도 고려할 수 있고(2b, B-NR), 만약 수술 적응증이 해당된다면 빠른 시점의 판막수술 역시 고려하도록 했다(2b, B-NR). 단 감염성 심내막염과 주요 허혈성 뇌졸중 동반 환자가 혈액역동학적으로  안정돼 있다면 판막 수술을 4주 이상 지연하는 방안도 고려하도록 했다(2b, B-NR).

한편 가이드라인에서는 허혈성 뇌졸중 또는 TIA 환자 + 인공심장판막 치료병력 동반 환자에서 다비가트란 치료가 유해할 수 있다는 점도 권고사항으로 적시했다(3, B-R).

난원공개존

학회는 2014년 가이드라인 이후 발표된 근거들을 분석해 난원공개존(PFO)에 권고사항을 제시했다고 설명했다. 원인불명의 비열공성 허혈성 뇌졸중 환자에서 난원공개존 폐쇄와 약물요법 전략에 대한 권고사항 선택 시 심장학 전문가와 신경학 전문가 난원공개존의 주요 역할에 대해 논의하도록 했다(1, C-EO).

자세한 평가에도 원인불명으로 나타난 비열공성 허혈성 뇌졸중을 이환하고 있는 18~60세 환자가 해부학적으로 위험도가 높은 PFO를 동반하고 있을 때는 카테터를 통해 폐쇄하고 장기간 항혈소판요법을 시행하도록 했다. 항혈소판요법만 시행했을 때보다 뇌졸중 재발 예방효과가 더 컸다고 정리했다(2a, B-R).

단 동일한 환자에서 해부학적 위험도가 높지 않은 PFO가 동반됐을 때도 카테터를 통한 폐쇄전략과 장기간 항혈소판요법이 항혈소판요법만 적용하는 것보다 뇌졸중 재발 예방 효과가 뛰어난 지의 여부는 명확하지 않다고 부연했다(2b, C-LD). 이와 함께 원인불명 비열공성 허혈성 뇌졸중과 PFO를 동반하고 있는 18~60세 환자에서 카테터와 와파린 간 혜택 비교도 알려지지 않았다는 점을 명시했다(2b, C-LD).

선천성 심질환

허혈성 뇌졸중 또는 TIA면서 폰탄 완화(Fontan palliation)가 동반된 환자에서는 뇌졸중 또는 TIA 재발 위험 감소를 위해 와파린을 항응고요법으로 권고했다(1, C-LD). 또 치아노제성 선천성 심질환과 다른 복잡성 병변을 동반하고 있는 환자에서 뇌졸중 또는 TIA의 원인이 심장색전일 가능성이 높을 경우에도 재발 예방을 위해 와파린 투여를 고려할 수 있다고 정리했다(2a, C-EO).