주요우울장애 최신 치료전략
정신병적 양상 동반 시 비정형 항정신병약물 초기부터 고려

전문

우울증은 뇌 기능의 변화뿐만 아니라 만성화되면 전두엽과 변연계의 구조적 변화까지 유발하는 뇌 질환이다. 그러나 우울증은 소아/청소년, 중년, 여성, 노인의 생의 주기별, 그리고 의학적 상황에 따라 다양한 임상 양상과 경과를 보이며, 의료진의 수련배경이나 임상 경험에 따라 다양한 치료 전략을 고려하게 된다.

이런 다양성을 극복하고자 2000년대 초반부터 우울증 치료 지침서가 개발되고 개정되고 있다. 지침서에는 2가지 종류가 있다. 하나는 근거에 기반한 지침서(evidence-based guideline)고, 다른 하나는 전문가 합의 지침서(experts̓ consensus guideline)이다. 임상에서 가장 높은 근거 수준은 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial, RCT)와 그들을 합쳐 분석한 메타분석을 통해 얻을 수 있다. 그러나 RCT에서 환자의 포함 기준은 윤리적으로나 생물학적으로 엄격하다. 특히 소아청소년이나 노인, 임신과 관련된 여성은 특별한 경우가 아니고는 대부분 제외되기 때문에 이들 대상으로 하는 객관적 근거를 확보하기는 현실적으로 쉽지 않다. 즉, 임상 실제와 근거 사이에는 간격이 존재하다. 그래서 전문가 합의 지침서가 이런 간격을 좁혀줄 수 있는 대안이 된다.

한국형 우울장애 약물치료 지침서(Korean Medication Algorithm Project for Depressive Disorder, KMAP-DD)는 대한정신약물학회와 대한우울조울병학회가 2002년에 처음 개발한 대표적인 국내 전문가 합의 지침서다. 근거 중심의 우울장애 지침서로는 캐나다(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT) 지침서가 대표적이다. 여기서는 주요우울장애의 사회심리적 치료를 제외하고 약물치료 전략에 대해 가장 최근 개정된 KMAP-DD 2021와 CANMAT 2016을 중심으로 살펴보고자 한다.

A. 주요우울삽화의 치료전략

주요우울삽화는 경도 및 중등도, 정신병적 양상을 동반 또는 동반하지 않은 중증삽화로 나누어 조사했다.

1. 1단계(초기) 치료전략

CANMAT 2016에서는 삽화 심각도에 관계 없이 항우울제 단독치료를 초기 치료전략으로 권장하고 있다. 국내 조사에서는 경도 및 중등도 삽화에서는 항우울제 단독치료를 최우선 치료로 권고한 반면에 정신병적 양상을 동반하지 않은 중증 삽화에서는 항우울제 단독치료와 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병합요법을 1차선택으로 권고하고, 정신병적 양상이 동반된 삽화에서는 항우울제 + 비정형 항정신병약물의 병합치료를 최우선 치료로 권고하고, 비정형 항정신병약물 단독치료, 항우울제 + 기분조절제의 병합치료로 권장해 높은 비정형 항정신병약물의 선호도를 보였다.

2. 1단계 치료에서 항우울제의 선택

각 삽화의 심각도에 관계 없이 escitalopram을 최우선 치료로 권고하며, 그 외 대부분의 항우울제를 1차약물로 권고한다. 그러나 milnacipran, bupropion, tianeptine 그리고 최근에 국내에서 사용이 시작된 agomelatine, vortioxetine은 우울삽화의 심각도에 따라 2차약물로 고려한다. CANMAT 2016에서는 agomelatine, vortioxetine은 1차약물로 권장하고 있으며 quetiapine을 2차 항우울제로 분류한 점도 흥미롭다.

3. 1단계 치료에서 항정신병약물의 선택

정신병적 양상이 동반되지 않은 삽화에서는 aripiprazole을 1차약물로, 정신병적 양상이 동반된 삽화에서는 aripiprazole을 최우선 치료로 권고하고, quetiapine과 olanzapine을 1차약물로 권고한다. CANMAT 2016에서는 aripiprazole, quetiapine, olanzapine 등의 약물은 단독치료가 아닌 병합치료로 권장하고 있는 점이 국내 조사와 차이점이다.

4. 1단계 치료  항우울제 단독치료 기간 및 횟수

초기 치료에 반응이 없을 때가 부분 반응을 보일 때보다 짧은 기간 기다리는 경향을 보였다. 또한 이전 2006년, 2012년, 2017년도 조사와 비교해도 그 기간이 점차 짧아지는 경향을 보였다. CANMAT 2016은 1차 치료 2-4주 동안, 초기 상태에 비해 20~30%의 호전을 보이는 ̒초기 호전̓의 개념을 소개하면서 초기 호전을 보인 경우가 이후의 예후를 예측할 수 있는 요인으로 제안했다. 즉 초기 2-4주간의 치료 반응이 중요하다는 점을 강조한다. 항우울제 단독치료 시도 횟수는 경도 및 중등도 우울 삽화에서는 2.2회, 중증 우울 삽화에서는 1.4회라고 답했다.

5. 2단계 치료전략

1) 항우울제 단독치료에 불충분한 반응을 보이는 경우 2단계 치료전략의 선택

초기 치료에 거의 반응이 없는 경우 비정형 항정신병약물 추가, 항우울제 교체, 항우울제 추가를 1차선택으로 권고하고, 초기 치료에 부분 반응을 보인 경우에는 비정형 항정신병약물을 추가하거나 다른 항우울제의 추가를 1차선택으로 권고한다.

2) 항우울제와 비정형 항정신병약물 병합치료에 불충분한 반응을 보이는 경우 2단계 치료전략의 선택

초기 치료에 거의 반응이 없는 경우 비정형 항정신병약물 교체, 항우울제 추가, 항우울제 교체를 1차선택으로 권고하고, 초기 치료에 부분적인 반응만을 보인 경우에는 항우울제를 추가하거나 비정형 항정신병약물 교체를 1차선택으로 권고한다. 

B. 특정 상황에서의 항우울제 선택

1. 약물 부작용/안정성에 따른 

항우울제의 선택

성기능장애와 졸리움(진정작용), 체중증가에서 bupropion을, 수면장애(불면)와 소화기장애(오심/구토)에서는 mirtazapine을, 항콜린성 부작용에서는 escitalopram을 1차약물로 권고한다. 안전사고와 세로토닌 증후군, 기질성 저혈압을 고려할 때 bupropion을 자살생각에서는 mirtazapine을 1차약물로 권고한다.

2. 신체질환과 공존하는 우울증에서 항우울제의 선택

당뇨병, 갑상선질환, 간질환, 신장질환, 고혈압, 뇌전증, 심혈관 질환, 파킨슨 병이 공존할 때 escitalopram을, 부정맥에서는 sertraline을, 만성통증에서는 duloxetine을 1차약물로 권고한다.

마무리

KMAP-DD 2021에는 7가지 영역에 대한 118개의 임상상황과 764개의 임상선택에 대한 방대한 정보를 포함하고 있다. 지면적인 제한으로 그 중에서 매우 일부만을 소개했다. 이번 4번째 개정을 정리하자면, 비정형 항정신병약물에 대한 선호도가 높아졌으며, 이를 사용한 치료 전략이 보다 적극적으로 적용되는 양상을 확인할 수 있었다. 

근거중심 지침서와 전문가 합의 지침서가 서로 배타적이지 않고 오히려 상호 보완적인 역할을 통하여 우울증 치료에 실질적인 도움이 되기를 바란다.

 

References

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2. Seo JS, Song HR, Lee HH, Park YM, Hong JW, Wang HR, et al. Korean medication algorithm for depressive disorder 2006 (I). J Korean Neuropsychiatr Assoc 2007;46:453-460.

3. Seo JS, Song HR, Lee HB, Park YM, Hong JW, Kim W, et al. The Korean medication algorithm for depressive disorder: second revision. J Affect Disord 2014;167:312-321.

4. Seo JS, Bahk WM, Wang HR, Woo YS, Park YM, Jeong JH, et al. Korean Medication Algorithm for Depressive Disorders 2017: Third Revision. Clinical Psychopharmacology and Neuroscience 2018;16(1):67-87

5. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, Tourjman SV, Bhat V, Blier P, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 3. Pharmacological Treatments. Can J Psychiatry 2016;61:540-560