1차 의료기관, 정신건강질환에 신중한 접근 필요

국내 우울증, 불안장애 등 정신건강질환 환자가 늘어나고, 사회고령화에 따라 정신건강학적 관리가 필요해짐에 따라 1차 의료체계에도 정신건강의학 전문가들이 늘어나고 있다.  하지만 아직까지 관리가 필요한 환자들의 수를 따라가지 못하고 있다. 게다가 우리나라에는 정신건강의학과 외 진료과인 1차 의료기관에 환자들이 많이 몰리고 있다. 미국, 유럽에서는 1차 의료체계의 정신건강의학 전문가들이 충분히 역할을 하고 있고, 이런 상황이 국내 가이드라인과의 차이로도 나타나고 있다.

Q. 국내 정신건강질환 관리에서 1차 의료기관의 역할을 정리한다면?

국내에서 1차 의료기관 역할은 정신건강의학과 1차 의료기관과 이외 타 진료과의 1차 의료기관으로 구분해서 생각해야 한다.

우선 정신건강의학과 1차 의료기관 전문가들은 비정형 항정신병약물의 사용에 대한 경험을 어느 정도 가지고 있고, 장기지속형 주사제에 대한 경험을 쌓는다면 우울증, 양극성장애뿐만 아니라 조현병까지 충분히 관리할 수 있다고 판단한다. 미국, 대만에서도 1차 의료기관에서의 장기지속형 주사제의 사용빈도가 늘어나고 있다. 우리나라도 이 흐름에 맞춰 점차 늘어갈 것이라고 생각한다.

이와 함께 국내 의료체계의 틀에서 상급종합병원에서 급성기 치료 이후 전원되면 1차 의료기관에서 관리해야 한다. 급성기 치료 이후에도 신체장애가 동반된 정신건강질환 경우, 다양한 정신건강질환이 동반된 경우는 2~3차 의료기관에서 관리하도록 한다. 단 이를 위해서는 임상현장에 맞게 의료기관의 분류가 아닌 중증도를 반영한 정책적 지원이 필요하다.

Q. 정신건강의학과 외 1차 의료기관에서는 어떤 역할을 수행할 수 있는가?

정신건강의학과 외 1차 의료기관에서는 정신건강질환의 진단은 어렵고, 진단이 어려운만큼 치료도 간단하지 않다는 점을 염두에 둬야한다. 정신건강질환의 진단은 환자의 병력뿐만 아니라 과거력, 스트레스 생활사건, 대처방식, 성격, 대인관계, 가족력 등 에 대한 종합적 면담이 필요한 부분이기 때문이다.

예로 20대 우울증상으로 방문한 환자를 우울증 또는 양극성장애로 분류하는 것도 쉽지 않다. 이에 정신건강의학과 외 진료과인 1차 의료기관에서 선별검사 도구를 통해 증상 여부를 확인할 수 있지만, 진단하고 치료하는 것은 신중하게 접근해야 한다.

특히 약물만으로 치료가 되는 질환이 아니기 때문에 약물처방은 조심해야 한다. 수면제나 항불안제인 벤조디아제핀의 경우 자살과의 연관성을 고려해 환자의 자살사고 또는 시도의 과거력 등에 대한 내용을 먼저 확인해야 한다.

이런 점들을 고려할 때 가능한 정신건강질환 위험이 확인됐다면 전문가에게 전원하고, 치료를 시작했다면 치료반응이 없다는 점이 확인된 시점에서 가능한 빠르게 전문가에게 연계해주는 것이 필요하다.

실제 정부에서도 정신건강의학과 외 1차 의료기관에서 정신건강학적 문제를 조기에 발견해 정신건강의학과로 연계하는 '마음 건강의원' 시범사업을 제시하고 있다.

Q. 향후 국내 정신건강의학 관리 개선을 위한 과제를 꼽는다면?

우선 국내 벤조디아제핀 오남용 비율이 다른 OECD 국가들보다 높게 나타고 있는 현황을 개선해야 한다고 생각한다. 현재 우리나라에서는 클로르디아제폭시드, 에틸로플라제페이트, 로라제팜, 에티졸람 등을 벤조디아제핀으로 묶어서 정신신체장애에 사용하도록 하고 있다. WHO의 분류나 OECD 국가들에서는 찾아볼 수 없는 분류다. 벤조디아제핀의 오남용을 예방히기 위해 낙후된 적응증 체계를 개정할 필요가 있다고 본다.

또 조현병의 경우 본인부담금이 10% 수준이다. 하지만 양극성장애에 대해서는 아직 적용되지 않고 있다. 양극성 장애에도 재입원율을 낮추고 환자의 사회적 복귀를 위한 방편으로 본인부담금의 비율 조정이 필요한 부분이라고 생각한다. 이와 함께 장기지속형 주사제인 아빌리파이 메인테나의 사용범위 확대도 고려될 필요가 있다. 양극성장애도 조현병과 마찬가지로 재발 위험이 높은데 관련 연구에서 메인테나의 초기 사용이 재발률을 낮춘다고 보고된 바 있다. 이에 아빌리파이 메인테나를 초기부터 사용하는 방향도 최적의 진료에 필요한 부분이다. 현재 학회차원에서도 관련 연구를 진행하고 있다.

여기에 더해 성인 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)에 대해서도 대한정신약물학회와 대한우울·조울병학회가 공동으로 캠페인, 어플리케이션을 통해 널리 알리기 위해 노력하고 있다.