국내 임상현장에 맞춘 진료지침 발표

대한정신약물학회 이상열 이사장(원광대병원 정신건강의학과)

COVID-19 상황에서 일반인에서 우울증, 불안장애 등 정신건강질환 위험이 높아지고, 환자들의 재발 위험도 함께 높아지고 있다. 이는 결국 적절한 치료전략의 요구로 귀결된다. 대한정신약물학회는 주요 정신건강질환인 우울증, 양극성장애, 조현병에 대한 국내 진료지침을 관련학회와 함께 주기적으로 업데이트하고 있다. 특히 국내 진료지침은 최신의 근거와 함께 임상현장의 전문가들의 의견을 취합한 결과물이라는 점에서 임상현장과의 거리감을 줄여 바로 적용할 수 있는 맞춤형 지료지침으로의 자리를 잡아가고있다.

Q. 최근 업데이트된 국내 우울증 진료지침에서 눈에 띄는 부분이 있다면?

국내 우울증 진료지침에서 확인된 점은 여전히 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 1차 치료약물로 강하게 선택되고 있고, 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI), 미르타자핀도 높은 선택 비율을 보였다. 밀라시프란, 부프로피온, 아고멜라틴 등은  2차 치료전략으로 제시됐다.

캐나다 등 외국 가이드라인과 비교했을 때 국내 진료지침에서 SSRI에 무게를 두고 있는 경향이 확인되는데 이는 SSRI에 대한 치료경험이 많고, SNRI와 효과가 유사하면서 부작용에 대한 위험이 적다는 점에 초점을 맞춘 것으로 보인다.

이와 함께 정신병적양상이 동반된 중증의 주요우울삽화에 과거 항우울제 단독요법을 사용해왔던 것과 다르게 2017년부터 항우울제와 비정형 항정신병약물 병용을 1차 치료전략으로 고려할 것을 강조하고 있다. 단 국내에서는 비정형 항정신병약물이 여전히 항정신병약물로 분류되고 있다. 이로 인해 우울증 환자들이 처방내용에 놀라는 경우도 종종 있다.

최근에는 OECD 국가들, 세계보건기구(WHO)에서는 정신약물학적 작용기전에 근거한 분류체계(neuroscience based nomenclature:NBM)로 바꿔야 한다는 논의가 진행되고 있다. 예를 들어 대표적인 비정형 항정신병약물인 아리피프라졸의 경우 우울증, 양극성장애, 조현병 모두에 사용되는만큼 항정신병약물이 도파민 안정제로 재분류할 필요가 있다고 본다.

Q. 치료 시 약물의 선택에서 고려해야할 점은 무엇인가?

항우울제는 계열 간 효과는 비슷하기 때문에 환자에서 나타나는 특징과 약물의 안전성, 부작용을 고려해 선택 한다. 미르타자핀의 경우 진정효과가 있기 때문에 수면에 도움이 되고, 5-HT₃길항효과가 있어서 구토, 오심에 도움이 된다. SNRI 제제인 둘록세틴, 밀라시프란의 경우 신체 통증이 동반된 환자에게 고려할 수 있다. 현재 SSRI가 1차로 사용되고 있지만, 중증일 경우에는 SSRI보다 미르타자핀, 벤라팍신, SNRI 등 다양한 신경전달체계에 효과를 보이는 약물을 사용해야 한다.

또 SSRI인 시탈로프람의 경우 심혈관계 부작용이, 다른 일부 SSRI에서 소아청소년에서의 안전성 문제가 보고되고 있다. 이런 가운데 국내 우울증에서 신체통증을 동반하는 경우가 많아 차후에는 SNRI의 사용률이 점진적으로 증가할 것으로 전망되고 있다.

이와 함께 SSRI 치료의 제한점을 극복하기 위한 방안들에도 관심이 모이고 있다. SSRI 치료로 우울증상은 개선됐지만 기쁨(pleasure, positive emotion)을 느끼지 못하거나, SSRI 치료로 무쾌감증이 나타나는 경우가 보고되고 있는 가운데 아고멜라틴이 이에 대한 보완전략으로 제시되고있다. 특히 SSRI 3단계 치료전략의 관해율은 20%, 반응률은 60% 수준이어서 SSRI와 다른 기전의 약물의 병용도 필요한 것으로 나타나고 있다.

추가적으로 치료가 어렵고 자살 사고가 동반된 우울증에서 에스케타민 비강분무 치료제도 주목받고 있다. 에스케타민 비강 분무 제제는 자살사고를 동반한 환자 중 일부에서 큰 폭의 효과를 보이는 사례들이 확인됐고, 빠르게 효과를 보이기 때문에 위급한 환자에게 도움이 될 수 있는 전략으로 제시되고 있다.

Q. 양극성장애에 대해서도 한국형 진료지침이 제시됐다. 주요한 특징을 꼽는다면?

국내 양극성장애 치료전략에서도 비정형 항정신병약물의 비중이 높아졌다는 점이 특징이다. 특히 조증삽화에서 기분안정제, 비정형 항정신병약물 단독요법이나 기분안정제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 1차 치료전략으로 권고하고 있다.

과거에는 아리피프라졸, 리스페리돈이 1단계 약물에 포함됐었지만, 이번 진료지침에서는 퀘티아핀, 올란자핀 등 진정효과가 있는 약물을 우선 선택하는 경향이 확인됐다. 진정작용에 무게를 둔 약물이 효과가 없을 경우 아리피프라졸, 리스페리돈 등 다른 계열의 약물을 적용한다. 역으로 아리피프라졸이나 리스페리돈을 우선 사용한 환자에서는 역으로 퀘티아핀, 올란자핀으로 전환해 치료한다. 즉 약물의 특성을 고려해 교체하는 전략을 주문한 부분이다.

우울삽화가 있을 경우에는 라모트리진, 비정형 항정 신병약물 단독요법, 라모트리진 + 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물 병용요법을 제시하고 있다.

유지기 치료에서는 이전 기분조절제, 비정형 항정신병약물 단독요법을 권고했지만, 마지막에 발표된 진료지침인 2018년 판에서는 기분조절제 단독요법을 우선 선호했고, 비정형 항정신병약물 단독요법을 고려가능한 전략으로 제시했다. 그리고 비정형 항정신병약물 단독요법을 사용할 때는 아리피프라졸을 권고했다. 큰 틀에서 급성기에는 진정효과가 큰 올란자핀, 퀘티아핀을 유지기에는 아리피프라졸에 무게를 둔 것으로 정리할 수 있다.

또 외국 가이드라인과 비교했을 때 1차 단계 치료전략에 효과가 없을 경우 빠르게(1~4주주) 교체하도록 권고한 것이 특징이다. 내년에 발표될 업데이트 판에서는 혼재성 양상에 대한 내용들이 더 추가될 것으로 전망하고 있다.

Q. 진료지침에서 비정형 항정신병약물로 아리피프라졸을 강조하는 이유가 궁금하다. 

우울증과 양극성장애는 초기에 구분이 힘들다. 그렇기 때문에 앙극성장애 환자에게 SSRI 등 항우울제로 치료를 시작해도 잘 치료되지 않는다. 미국식품의약국(FDA)에서 기분조절제와 함께 사용할 수 있는 약물로 승인받은 제제는 없지만, 진료지침의 내용은 국내 전문가들이 임상적 경험에 기반했을 때 가장 효과좋은 약물로 아리피프라졸을 꼽은 결과로 본다. 아리피프라졸은 주요우울장애에 적응증이 있고, 양극성장애 우울증에서 SSRI는 효과가 없기 때문에 넓은 스펙트럼으로 사용할 수 있기 때문으로 보고 있다. 여기에 더해 퀘티아핀도 양극성장애에서 널리 사용되는 약물로 꼽힌다.

Q. 최근에는 조현병 진료지침도 개정됐다. 장기지속형 주사제를 비롯해 다양한 내용이 정리됐다. 실제 임상현장에서 어떻게 작용하고 있는가. 

조현병 관리전략은 국가정책과도 많이 연관돼 있다. 2023년부터는 정신의료기관의 병상 간 간격을 조정해야 하기 때문에 조현병 환자 중 35%가 지역사회로 나오게 된다. 즉 지역사회에서 재발하지 않고 생활해야 하도록 관리를 받아야 하는데 핵심이 약물치료에 대한 순응도다. 조현병 환자가 약물을 잘 복용하지 않는 비율은 1년 시점에는 40%, 2년 시점에는 80%까지 높아지는 것으로 나타난다. 조현병이 발생한 경우에도 6개월 39%, 1년 이내는 60%로 나타난다. 즉 60%가 1년 이내 약물을 복용하지 않는다는 것이고, 이는 재발 또는 재입원으로 이어지게 된다. 이를 고려할 때 약물 순응도를 높이는 것이 첫 번째 과제가 되고, 장기지속형 주사제가 이에 대한 해답이 될 수 있다. 진료지침에서도 선호도가 높게 나타나는 점은 이를 뒷받침해주고 있다.

환자들도 초기에는 주사제에 거부감을 보이지만, 일상 생활을 유지해야 하는 환자들은 장기지속형 주사제를 선호하는 경우도 있다. 또 약물복용 문제로 가족과 갈등이 있는 경우에도 환자의 가족들이 선호하는 경우가 있다. 실제 임상현장에서도 낮은 약물 순응도로 인해 여러 차례 입원했던 환자들이 장기지속형 주사제 사용을 통해 재입원율이 감소되는 사례들을 종종 보고있다. 게다가 이를 통해 전체적인 약물복용량도 줄일 수 있다는 점도 이점이다.