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3제요법 필요 중증 COPD 환자 상당수

기사승인 [104호] 2021.10.05  13:56:42

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- 3제복합제 급여적용으로 처방 수월해져

우리나라에서 중등도 이상의 만성폐쇄성폐질환(COPD) 환자, 즉 단독제로는 치료가 여의치 않은 환자군이 상당한 비중을 차지하고 있다는 지적이다. 이에 따라 단독제나 2제복합제 치료에도 증상의 호전이 없거나 악화가 발생하는 중증 COPD 환자의 고강도 치료전략으로 3제복합제에 대한 관심이 고조되고 있다. 가톨릭의대 이진국 교수(서울성모병원 호흡기내과)는 COPD 3제복합제요법의 보험급여 적용과 관련한 최근의 기자간담회에서 “국내에서 3제복합제 치료가 필요한 중증의 COPD 환자가 약 5만명 정도로 추정된다”며 “이는 2020년 기준 COPD 환자의 약 24%에 달하는 규모”라고 밝힌 바 있다. 이는 국내의 COPD 분류 환자그룹에서 ‘다’군에 해당하는 경우, 더 나아가서는 기존의 고강도 치료에도 반응하지 않는 환자가 상당수 존재한다는 것을 방증하는 사례다. COPD의 약물치료에 있어 3제복합제 요법의 필요성을 역설하는 주장이기도 하다. 특히 최근에는 COPD 3제복합제 치료에 급여가 적용되면서 임상현장의 고강도 치료전략 선택에 편의를 제공하고 있다.

COPD 약물치료의 목적

국내외를 막론하고 COPD 가이드라인에서는 약물치료의 목적을 증상조절에 두고 있다. 즉 치료의 주요목표와 관련해 환자의 증상완화, 악화감소, 중증도감소 등에 초점을 맞춘다. 이렇다 보니 최근의 COPD 치료에는, 염증조절제에 해당하는 흡입형 코르티코스테로이드(ICS)를 사용하기도 하지만, 대부분은 속효성 베타-2작용제(SABA)에서 지속성 베타-2작용제(LABA) 또는 지속성 무스카린수용체길항제(LAMA)에 이르기까지 기관지확장제가 주를 이루고 있다.

더 나아가서 ICS나 LABA, LAMA 등의 단독제 치료에서 ICS+LABA 또는 LABA+LAMA 등 병용·복합제 치료로 패러다임이 옮겨지고 있다. 특히 최근에는 복합제 치료의 종착역에 ICS+LABA+LAMA로 구성된 3제복합제 요법이 COPD 증상완화 또는 악화감소를 목적으로 배수진을 치고 있는 형국이다.

3제요법 적용범위

국내외 가이드라인에서도 3제복합제의 필요성을 언급, 환자의 증상정도와 약물반응에 따른 적용을 권고하고 있다. 먼저 2018년 대한결핵 및 호흡기학회의 COPD 진료지침을 보면, 환자분류 ‘나’와 ‘다’ 그룹에서 LABA+LAMA 치료에 반응이 없는 경우 ICS+LABA+LAMA 치료를 고려할 수 있도록 알고리듬을 제공하고 있다. 특히 ‘다’군의 치료와 관련해서는 “LABA+LAMA 처방 중에도 급성악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 ICS+LABA+LAMA의 3제요법을 고려한다”고 명시했다.

국제사회의 표준으로 자리하고 있는 세계폐쇄성폐질환기구(GOLD) 가이드라인 역시 같은 모양새다. 가이드라인에서는 A군에서 D군에 이르기까지 최종적으로 ICS+LABA 또는 LAMA+LABA의 2제복합제요법을 권고한 가운데, 그럼에도 불구하고 ‘호흡곤란(dyspnea)’이나 ‘악화(exacerbations)’가 계속되는 경우는 별도의 알고리듬을 통해 ICS+LABA+LAMA의 3제요법을 고려해볼 수 있도록 안내하고 있다.

1일 1회 단일흡입형 3제복합제

최근에는 국내 출시된 COPD 3제복합제 치료제에 보험급여 적용이 결정돼 고강도 치료전략의 선택이 한결 수월해지고 있다. GSK의 COPD 단일 흡입형 3제복합치료제(ICS/LAMA/LABA)인 ‘트렐리지 엘립타’가 그 주인공. 플루티카손푸로에이트(fluticasone furoate)/유메클리디늄브롬화물(umeclidinium)/빌란테롤트리페나테이트(vilanterol)의 3가지 성분으로 구성된 트렐리지는 건조분물 흡입 디바이스인 엘립타를 통해 1일 1회 복약이 가능하도록 개발된 COPD 치료제다.

트렐리지 엘립타는 지난 2018년 국내 시판이 허가됐으며, 적응증은 ‘성인에서 LABA와 ICS 또는 LABA와 LAMA 복합요법으로 적절히 조절되지 않는 중등도 및 중증 COPD의 유지요법’에 사용할 수 있도록 허가를 받았다. GSK 측은 이와 관련해 “ICS/LAMA/LABA로 구성된 3제복합제의 출시와 함께 국내에서 COPD 치료제로 ICS 및 LAMA 단일제, ICS/LABA, LAMA/LABA, ICS/LAMA/LABA 복합제를 모두 포함한 광범위한 포트폴리오를 갖추게 됐다”고 밝혔다.

급여적용 3제복합제

허가 3년만인 지난 6월 1일부터는 보건복지부 고시에 따라 중등도 이상의 만 18세 이상 성인 COPD 환자 중 △LABA와 LAMA 복합요법에도 불구하고 FEV1(1초간강제호기량) 값이 예상 정상치의 60% 미만 또는 연 2회 이상 급성악화가 발생한 경우 △LABA와 ICS 복합요법에도 불구하고 호흡곤란 등의 증상이 적절히 조절되지 않는 경우 등을 포함해 3가지 기준 중 하나를 충족하는 환자의 치료 시에 보험급여를 적용받을 수 있게 됐다.

임상근거

트렐리지 엘립타는 국제 다기관 3상 임상시험인 FULFIL, IMPACT 연구 등을 통해 3제복합제 요법의 안전성과 유효성을 검증받은 바 있다. FULFIL 연구를 보면, 치료 24주시점에서 트렐리지 엘립타 치료군은 부데소니드/포르모테롤 치료군(29mL)과 비교해 FEV1 중앙값이 171mL 더 높은 것으로 나타나 통계적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.001).

기류제한 증상을 동반하거나 호흡기계 급성악화가 나타난 COPD 환자를 대상으로 한 IMPACT 연구에서는 치료 52주시점에 트렐리지 엘립타군의 FEV1 중앙값이 플루티카손푸로에이트/빌란테롤 치료군(1,177mL) 대비 97mL 더 높았으며, 유메클리디늄/빌란테롤 치료군(1,220mL)에 비해서는 54mL 더 높은 것으로 분석됐다. 특히 트렐리지 엘립타 치료는 두 연구 모두에서 대조군 대비 중등증 및 중증 악화를 유의하게 감소시킨 것으로 보고된 바 있다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

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