SABA 단독요법 금지한 단계적 치료전략 제시

대한결핵 및 호흡기학회는 2020년 천식 진료지침 4판을 발표했다. 2014년 이후의 개정으로 그간 발표된 천식에 대한 연구들과 생물학적제제 등 치료전략 분야에서 업데이트된 내용을 국내 현실에 맞게 정리했다. 특히 세계천식기구(GINA)에서 변화를 준 것과 같은 방향에서 속효성 베타-2작용제(SABA)의 역할조정과 함께 단계별 치료전략의 내용도 다듬었다. 국내 임상현장에서 손쉽게 쓸 수 있도록 진단 흐름도, 악화치료 순서도 제시했다는 점이 특징이다.

국내 천식의 역학

대한결핵 및 호흡기학회도 큰 틀에서 세계천식기구(GINA)에서 제시한 천식 정의와 같은 방향의 내용을 제시했다. 진료지침에서는 천식이 가변적인 호기 기류제한과 함께 천명, 호흡곤란, 가슴답답함, 기침 등 호흡기 증상을 특징으로 한다고 설명했다.

국내 천식 천식 유병률이 증가하고 있다는 점도 강조했다. 국내 천식 유병률은 3.4%~4.7% 정도로 지속적으로  증가경향을 보이고 있고, 주로 소아와 노인층에서 증가하고 있다. 특히 2013년 국내 천식 입원율은 10만명당 98.5명으로 OECD 전체 입원율 43.8명보다 높은 것으로 나타났다. 2017년 천식 진료비용을 평가했을 때는 총 3470억원이었고, 외래 진료비는 2262억원이었다.

학회는 “천식은 의료자원 소모가 많은 만성질환으로, 유병률이 매우 높기 때문에 개인이나 사회에 중대한 경제적 부담을 초래한다”고 설명하면서도 “아직 불충분한 치료와 예방으로 아직도 많은 천식 환자가 사망하고 있다”고 지적했다.

이에 대한 근거로 2013년 천식 적정성 평가 결과를 제시했다. 조사결과 천식 환자의 폐기능검사 시행률은 23%로 낮은 반면 경구약제 처방 비율이 94%로 높고, 흡입용 코르티스테로이드(ICS) 처방 비율은 23%에 불과한 것으로 나타났다.

진단/평가

진료지침에서는 천식에서는 발생 원인인자와 증상 유발인자가 나눠지지만 일부는 천식의 발생과 증상 발현에 모두 관여한다고 전제하면서 기도과민성 증가가 특징이라는 점을 강조했다. 기도과민성은 정상인에게는 해가 적은 자극에 대해 기도수축이 일어나는 것으로 가변적인 호기 기류제한과 간헐적인 증상 발생으로 이어진다.

이에 천식 진단은 특징적인 증상과 가변적인 호기 기류제한으로 확인해야 한다는 점을 강조했다. 특히 가변적 호기 기류제한은 기관지확장제 반응 혹은 기타 검사로 확인하고, 조절제 치료 이전에 확정돼야 한다고 당부했다.

이와 함께 진단 단계에서 검사 및 병력 청취를 통한 유발인자, 천식을 악화시킬 만한 동반질환, 자가관리를 위한 환자 개개인의 질병에 대한 지식과 약물 사용방법, 천식 조절상태에 근거한 중증도의 평가도 진행하도록 했다.

진료지침에서는 천식 진단 및 평가에서 주의해야할 점에 대해서도 적시했다. 천식의 중증도는 시간 경과에 따라 변화할 수 있다는 점, 중증천식과 조절되지 않는 천식을 구분하는 것, 증상 조절 외에도 흡입제 사용 기술, 치료 순응도, 부작용, 동반질환 및 향후 악화 위험(낮은 폐기능, 흡연, 호산구혈증, 고정된 기류제한 등)까지 평가해야 한다는 점도 강조했다.

천식 조절

진료지침에서 천식 조절은 주간 천식 증상(1주 2회 이하) 및 주간 활동 제약이 없고, 야간 천식 증상이 없으며 추가적 증상완화제를 사용(1주 2회 이하)하지 않으면서 정상 폐기능이 유지될 때로 정의했다.

천식 진단이 된 경우 향후 위험성의 가장 유용한 지표는 폐기능이다. 진단 당시 및 치료 이후 3-6개월, 그리고 이후에 주기적으로 폐기능의 평가가 필요하다. 증상과 폐기능이 일치하지 않는 경우 추가적인 검사가 필요하다.

이와 함께 환자가 천식과 COPD를 동시에 가지고 있을 수 있다는 점(Asthma-COPD Overlap, ACO)도 염두에 둬야 한다고 언급했고, 이 환자에게는 ICS 성분이 복합된 기관지확장제 처방을 고려하도록 했다. 추가적으로 천식 환자에서 처크-스트라우스(Churg-Strauss) 증후군이나 알레르기성 기관지폐 아스페르길루스증이 동반돼 있을 수 있다.

천식 진단 흐름도

진료지침에서는 임상현장에서 사용할 수 있는 진단 흐름도 정리해서 제시했다. 임상현장에서 천식 진단부터 치료까지 확인해야할 주요 사항으로는 △호흡기 증상을 가진 환자가 천식의 전형적인 증상을 보이는가? △천식에 대한 세부 병력/검사들이 천식 진단을 뒷받침하는가? △폐활량검사/최대호기유량과 가역성 검사가 천식 진단을 뒷받침하는가? 라는 질문에 부합한다면 천식에 대한 치료를 시행하도록 했다.

천식에 대한 세부병력/검사가 천식 진단을 뒷받침하지 않을 경우에는 감별진단을 시행해 감별진단에 해당할 경우 치료할 것을 권고했다. 또 병력과 검사결과가 천식을 뒷받침함과 동시에 임상적으로 치료가 시급하면서 천식 외 다른 진단 가능성은 낮을 때는 ICS ± 필요할 경우 증상완화제를 투여하도록 했다.

이와 함께 천식증상 조절 정도를 평가하는 항목으로는 △1주 3회 이상 주간천식 증상 △천식으로 인한 야간 수면방해 △1주 3회 이상 증상 완화제 사용 △천식으로 인한 활동제한을 제시했고 4개 항목이 전부 해당하지 않으면 천식 조절, 1~2개에 해당할 경우 일부 조절, 3~4개에 해당할 경우 조절되지 않는 천식으로 분류하도록 했다.

천식 치료 

대한결핵 및 호흡기학회 진료지침에서는 흡입 코르티코스테로이드(ICS) 기반 조절체 치료는 진단 후 가능한 즉시 시작하고, 약물의 선택은 환자의 증상 빈도 및 정도에 따라 결정하도록 했다. 우선 모든 천식 환자에게 속효성 베타-2작용제(SABA)를 사용할 때 ICS를 반드시 동반하도록 했고, 1개월 2회 미만으로 천식 증상이 나타날 경우 필요시 저용량 ICS/포르모테롤을 우선 투여하고, ICS + SABA를 대체 치료전략으로 고려할 수 있다.

1개월 2회 이상 천식 증상이나 증상 완화제가 필요한 경우에는 저용량 ICS + SABA, 필요한 경우 ICS/포르모테롤을 선호 전략으로 제시했고, ICS + 항류코트리엔제 또는 SABA를 대체 전략으로 고려하도록 했다. 여기에 더해 SABA를 증상완화제를 사용할 경우 조절제의 순응도를 반드시 확인할 것을 당부했다.

거의 매일 문제가 될 정도로 천식 증상이 있거나 1주 1회 이상 야간에 천식증상으로 깨는 경우, 위험요소를 동반하는 경우에는 저용량 ICS/포르모테롤 유지 및 완화요법, 일반적인 ICS/LABA 유지요법 + 필요할 경우 SABA, 중간용량 ICS + 필요할 경우 투여하는 SABA를 권고했다. 중증 증상이 조절되지 않는 상태거나 급성 악화가 있을 때는 단기간 경구용 코르티코스테로이드(OCS)와 고용량 ICS 또는 중간용량 ICS/LABA로 규칙적인 조절제 치료를 시작하도록 했다.

단계별 접근전략

대한결핵 및 호흡기학회도 GINA와 동일한 방향의 단계별 치료전략을 제시했다. 1단계에서는 저용량 ICS/포르모테롤을 선호 치료전략으로 권고했다. 대체 치료전략으로는 SABA + 저용량 ICS를 제시했고, SABA 단독요법은 권장하지 않았다.

2단계에서는 규칙적인 저용량 ICS + 필요할 경우의 SABA, 또는 필요할 경우의 저용량 ICS/포르모테롤을 적용하도록 했다. 대한결핵및호흡기학회는 증상완화를 위해 필요한 경우 ICS/포르모테롤을 경증 천식 환자에게 투여할 경우 치료 관련 순응도 감소와 경과 관찰을 포함한 천식 관리의 어려움이 있어 적정성 평가에 부정적 영향을 미칠 가능성이 있다는 점을 언급했다. ICS를 사용할 수 없는 경우에는 항류코트리엔제 또는 SABA + 저용량 ICS를 제시했다. 서방형 테오필린, 클로몰린제는 사용하지 않도록 했다.

3단계에서는 저용량 ICS/LABA를 유지 치료로 사용하면서 필요할 경우 SABA 또는 저용량 ICS(부데소니드, 베클로메타손)/포르모테롤 유지 및 완화 요법을 선호하는 전략으로 권고했다. 대체 전략으로는 중간용량 ICS, 저용량 ICS + 항류코트리엔제 또는 서방형 테오필린, 설하면역치료(알레르기성 비염, 집먼지진드기 감작, FEV1＞70%)를 제시했다.

4단계에서는 중간용량 ICS/LABA + 필요 할 경우 SABA, 또는 저용량 ICS(부데소니드, 베클로메타손)/포르모테롤 유지 및 완화요법을 우선 권고했고, 고용량 ICS, 연무형 티오트로피움 혹은 항류코트리엔제 추가, 설하면역치료(알레르기성 비염, 집먼지진드기 감작, FEV1＞70%)을 대체 전략으로 제시했다.

5단계에서 선호되는 치료전략으로는 전문가에 의뢰해 표현형 평가와 부가적 치료를 고려하도록 했다. 이외 적용가능한 치료전략으로는 고용량 ICS/LABA를 제시했고, 중간용량 또는 고용량 ICS/LABA로 조절되지 않는 경우에는 연무형 티오트로피움, 아지스로마이신 추가, 항IgE 치료, 항IL-5/5R 치료, 항 IL-4Rα 치료 추가, 혹은 저용량 경구용 코르티코스테로이드(prednisolone 7.5mg/일 이하 등) 추가를 고려하도록 했다.

천식 악화 평가

천식 악화에 대한 평가 및 관리 전략도 정리했다. 1차 의료기관에 천식 악화로 내원했을 경우에는 천식 여부와 천식 관련 사망 위험인자, 천식 악화 중증도를 확인하도록 했다. 경증 또는 중등증 환자 특징으로는 △문장을 말할 수 있음 △눕는 것 보다는 앉는 것을 선호 △불안해하지 않음 △호흡수 증가 △호흡보조근 사용하지 않음 △맥박 100-120회/분 △산소포화도(실내공기): 90-95% △최대호기유량 ＞50%를 제시했고, 중증 환자에 대한 특징으로는 △단어만 말할 수 있음 △앞으로 구부리고 앉음 △불안해 함 △호흡수 ＞30/분 △맥박 ＞120회/분 △산소포화도(실내공기) ＜90% △최대호기유량 ≤50%로 정리했고 치명적인 발작은 △의식 장애 △호흡음 소실로 정리했다.

대상 환자 치료는 △SABA: 1시간 동안 20분 간격으로 4~10회 투여 △스테로이드 : 성인 1mg/kg(최대 50mg) △산소: 산소포화도 93-95% 유지로 제시했고, 치료 지속하면서 치료 반응을 평가할 것을 권고했다. 치료 후 악화될 경우에는 병원(응급의료시설)로 전원하되 SABA, 산소, 스테로이드 치료는 유지하도록 했다. 치료 후 상태 호전은 SABA 없이 증상이 안정되고 최대호기유량 60~80%, 산소포화도 94% 초과인 경우로 정의했다.

외래 치료 후 환자가 귀가할 때는 증상완화제는 필요에 따라 사용하고, 질병조절제에 대해서는 새로 사용 또는 용량조절을 시행하고 올바른 흡입기 사용평가와 교육도 함께 하도록 했다. 스테로이드는 5~7일 간 유지하고, 귀가 후 2~7일 이후 재방문을 당부하도록 했다.

상급 의료기관의 경우 기도(airway), 호흡(breathing), 순환(circulation)을 우선 확인하고 졸림, 혼미, 호흡음 감소가 있을 경우 SABA, 산소 치료와 함께 중환자실에 의뢰하고 기관 삽관을 고려하도록 했다. 졸임, 혼미, 호흡음 감소 소견이 없을 때는 악화 소견에 따라 경증 또는 중등증이나 중증으로 분류해 치료하도록 했다.

경증 혹은 중등증 특징으로는 △문장을 말할 수 있음 △앉아 있는 것을 선호 △불안해 하지 않음 △호흡수 증가 △호흡보조근 미사용 △맥박 100~120회/분 △산소포화도 90~95% △최대호기유량 ＞50% △FEV1 또는 최대호기유량 60~80% △흡입속효성베타작용제 흡입 △흡입 항콜린제 사용 고려 △산소포화도 93~95% 유지 △경구용 스테로이드로 정리했다.

중증 특징으로는 △단어만 말할 수 있다 △앉아 있기 어렵다 △ 불안 △호흡수 ＞30/분 △호흡보조근 사용 △맥박 ＞120회/분 △산소포화도＜90% △최대호기유량 ≤50% △SABA +항콜린제 △산소포화도 93~95% 유지 △전신 스테로이드의 사용 △정주용 마그네슘 고려 △고용량 ICS 고려를 꼽았다.

치료 후 FEV1 또는 최대호기유량 60~80%면서 증상 호전이 보이면 퇴원 계획을 고려하고, FEV1 또는 최대호기유량 ＜60% 또는 증상 호전이 없으면 치료를 지속하고 재평가하도록 했다.

중증 천식

중증 천식에 대한 부분은 특수상황의 천식에서 정리했다. 진료지침에서는 고용량 ICS 외에 한 가지 이상의 조절제를 쓰고도 조절이 되지 않는 천식으로 정의했고, 천식 전문가가 최소 6개월 이상의 경과를 보며 정확한 진단 및 약제 사용에 대해 확인한 뒤 진단하도록 했다.

치료전략은 환자별 특징에 따라 제시했다. 항콜린제는 ICS/LABA에도 잘 조절이 되지 않는 천식 환자에서 티오트로피움으로 추가요법을 적용하도록 했다.

생물학적제제(Biologics)인 항 IgE 치료 및 항 IL-5 치료는 알레르기성 중증천식 환자에서 급성 악화의 감소와 스테로이드 감량, 삶의 질 개선을 목적으로 추가할 것을 권고했다.

이외 기관지열성형술은 투약 가능한 최대의 약물 치료에도 증상 및 악화가 지속되는 중등증 혹은 중증 천식 환자에게 적용하도록 했다.

마크로라이드계 항생제도 중증 천식 환자에게 사용할 수 있는 치료전략으로 꼽혔다. 중증 천식 환자 중 비호산구성 천식 아형 환자에게 급성 악화 빈도 감소를 위해 고려할 수 있다.

항류코트리엔제는 ICS/LABA로도 조절되지 않을 경우 고려할 수 있고, 고용량 ICS 및 전신스테로이드는 스테로이드에 낮은 반응을 보이는 중증 천식 치료에 사용할 수 있다. 단 전신 스테로이드는 최소한의 용량으로 사용하도록 했다.