PCI 후 유지기 클로피도그렐 + 아스피린 혜택·안전성 우위

올해 미국심장학회 연례학술대회(ACC 2021)에서 경피적관상동맥중재술(PCI) 관련 전문가들의 관심을 받았던 TALOS-AMI 연구가 최근 Lancet에 게재됐다(Lancet. 2021). TALOS-AMI 연구는 PCI 후 허혈성 사건과 출혈 사건을 고려한 적절한 이중항혈소판요법(DAPT)에 대한 근거를 제시했다. 특히 별도의 사전 평가없이 단계적으로 DAPT의 강도를 낮췄을 때(de-escalation)의 효과와 안전성에서 우위성을 입증했다는 점에서 의미가 있다는 평을 받았다.

허혈성 사건-출혈 사건의 균형 필요

TALOS-AMI 연구는 오픈라벨 다기관 비열등성 무작위 디자인의 임상시험이다. 연구에서는 한국 내 32개 의료기관에서 경피적관상동맥중재술(PCI) 후 최초 1개월 간 아스피린 + 티카그렐러로 치료받은 급성 심근경색증 환자 중 주요 허혈성 또는 출혈성 사건이 없었던 이들을 무작위로 DAPT 강도 강하군(아스피린 + 클로피도그렐)과 고강도 DAPT 유지군(아스피린 + 티카그렐러)으로 1:1 분류했다.

연구에서는 PCI를 받은 급성 심근경색증 환자의 혈전성사건 재발 위험을 감소시키기 위해 필수적으로 적용된다는 점을 전제했다. 이에 현재 가이드라인에서도 PCI를 받은 급성 심근경색증 환자에서 강력한 P2Y12억제제(티카그렐러, 프라수그렐)를 클로피도그렐보다 우선해서 사용할 것을 권고하고 있다.

하지만 무작위 임상시험에서 강력한 P2Y12 억제제는 클로피도그렐 대비 강력한 항혈소판효과와 함께 출혈 위험도 높인 것으로 나타냈다. 그리고 티카그렐러와 프라수그렐이 클로피도그렐보다 높은 혈전성 사건 감소 효과를 보이는 기간은 허혈성 합병증 위험이 가장 높은 급성 관상동맥증후군 이후 초기 기간(30일 이내)으로, 이후 기간에는 출혈 위험이 더 높았다. TALOS-AMI 연구에서는 이를 단계적 DAPT 전략이 필요한 배경으로 설명했다.

사전 평가 없는 DAPT 전환 전략

TALOS-AMI 연구에서는 DAPT 강도 강하 전략을 로딩용량이나 사전 가이드 평가 없이(unguided) 티카그렐러에서 클로피도그렐로 전환하는 방식으로 적용했다. TALOS-AMI 연구에는 사전 가이드 평가없는 항혈소판요법 강도 강하 전략에 대한 근거는 충분하지 않지만, 임상현장에서는 출혈 위험, 부작용, 경제적 이유, 혈소판기능평가나 유전자형검사 시행의 어려움 등을 이유로 널리 사용돼 왔다고 부연했다.

또 TWILIGHT, TICO, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS, TROPICAL-ACS 등의 연구에서는 DAPT 강도 강하 전략이 고강도 DAPT를 유지한 전략과 비열등하거나, 혜택을 기대할 수 있다는 가능성을 제시한 바 있다는 점도 TALOS-ACS 연구에 힘을 실어주는 부분으로 설명했다.

연구결과

TALOS-AMI 연구에서는 2014년 2월 26일~2018년 12월 31일 2901명의 환자들을 선별검사했고 이중 2697명이 무작위 분류에 포함됐다. DAPT 강도 강하군에는 1349명, 고강도 DAPT 유지군에는 1348명이 배정됐다.

1차 종료점은 심혈관 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 출혈 발생(BARC 2·3·5형)의 종합 발생률이었다. DAPT 활성 대조군과 DAPT 강도 강하 전략의 안전성과 효과에 대한 비열등성도 평가했다. ITT(Intention-to-treat) 분석의 차이 마진(margin)은 3.0%였다. 추가적으로 비열등성에 도달하면 우위성을 평가하도록 했다.

12개월 시점 1차 종료점은 강하군에서 59명(4.6%), 유지군에서 104명(8.2%)로 강하전략군의 위험이 낮았다(HR 0.55, 95% CI 0.40-0.76, 비열등성 P＜0.001). 심혈관사망, 심근경색증, 뇌졸중 발생은 강하군 2.1%, 유지군 3.1%로 양군 간 유의한 차이가 없었다(HR 0.69, 9%% CI 0.42-1.14, p=0.15). 출혈위험만 평가했을 때도(BARC 2·3·5) 강하군에서 낮았다(3.0% vs 5.6%, HR 0.52, 95% CI 0.35-0.77, P=0.0012). 세부적으로 BARC 3·5형 발생률은 1.2%, 2.3%(HR 0.53, 95% CI 0.28-0.99, P=0.046)였다.

연구의 해석

PCI 이후 허혈성 위험과 출혈 위험 간 균형을 위한 최적의 DAPT를 찾기 위한 다양한 접근전략이 연구돼 온 가운데 이번 연구는 단계적 DAPT 요법의 혜택을 보여줬다는 점에서 의미가 있다. 최적의 DAPT 전략으로는 초기 단계 강력한 P2Y12억제제 단독요법, 용량을 줄인 강력한 P2Y12억제제, 강력한 P2Y12억제제를 클로피도그렐로 전환한 전략 등이 연구돼 왔다.

이런 가운데 이번 연구는 PCI 시술을 받은 안정화된 급성 심근경색증 환자에서 사전 평가없는 일관된 DAPT 강도 강하 전략이 12개월 시점까지 전반적인 임상적 사건 위험을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다. 특히 연구에서는 DAPT 강도 강하 전략의 혜택은 출혈사건의 유의한 감소에서 기인했다는 점을 강조했다.

이에 연구에서는 PCI 후 1개월 DAPT 기간에 주요 허혈성 또는 출혈성 사건이 없는 환자에서는, 일관된 가이드 평가 없는 DAPT 강도 강하 요법이 티카그렐러 기반 DAPT 전략보다 순수 유해 임상 사건 예방에 우위성이 있었다고 정리했다.

한편 PCI 후 1~12개월 1차 허혈성 사건 발생률은 TROPICAL-ACS, TWILIGHT-ACS, POPular Genetics, TWILIGHT 연구와 유사한 수준으로 나타나 합병증이 없고 안정화된 급성 심근경색증 환자에서 가이드 평가 없는 일관된 DAPT 강도 강하 전략의 안전성을 더 뒷받침해주고 있다는 점도 언급했다.