이상지질혈증·고혈압 동반이환 현황·위험도·치료전략

 

심혈관질환 위험인자들의 동반이환(예; 대사증후군 또는 이상지질혈증·고혈압)은 혈관질환 위험인자들의 단순한 군집에 그치지 않고 궁극적인 심혈관사건 위험을 배가시킨다는 데 문제의 심각성이 있다. 심혈관질환 위험인자 군집 및 집단발현의 파장을 보여주는 사례는 INTERHEART 연구가 대표적이다. 총 52개국 3만명 가량의 환자들을 대상으로 심근경색증 위험인자의 영향력을 조사한 대규모 사례-대조연구(case-control study)다. 각각의 위험인자를 보면 △지질이상을 나타내는 높은 ApoB/ApoA1 비율(odds ratio 3.25, 99% CI 2.81-3.76) △흡연(2.87, 2.58-3.19) △당뇨병(2.37, 2.07-2.71) △고혈압(1.91, 1.74-2.10) △복부비만(1.62, 1.45-1.80) 순으로 급성 심근경색증 위험을 증가시켰다.  다중 위험인자 발현이 심근경색증 위험에 미치는 영향 또한 분석했는데 개별인자로 볼 때 심근경색증 위험도는 위험인자가 없는 경우와 비교해 흡연 2.9배, 당뇨병 2.4배, 고혈압 1.9배였다. 하지만 이들 3개 인자가 동시에 발현되는 경우 위험도는 13.0배까지 급증했다. 흡연, 당뇨병, 고혈압에 지질이상까지 합쳐지면 위험도는 42.3배, 여기에 복부비만까지 더해지면 위험도가 68.5배로 높아진다.  심혈관질환 위험인자 동반이환의 가장 흔한 사례 중 하나는 이상지질혈증에 고혈압이 동반되는 경우로 알려져 있다. 이들 두 질환의 동반이환 사례가 국내에서도 많이 보고되고 있고, 이러한 특성의 환자들에서 심혈관질환 위험도가 높다는 보고도 이어지고 있다. 여기에 이상지질혈증과 고혈압이 동반이환되는 환자의 심혈관질환 위험을 줄이기 위한 전략적 약물요법의 선택에 대해서도 궁금증이 증폭되고 있다. 대한심장학회 혈관연구회에서 왕성한 홍보·학술활동을 펼치고 있는 이종영(혈관연구회 홍보이사, 강북삼성병원 순환기내과), 심지영(혈관연구회 학술이사, 세브란스병원 심장내과), 이선기(혈관연구회 교육이사, 동탄성심병원 순환기내과) 교수로부터 ‘이상지질혈증·고혈압 동반이환 현황’, ‘심혈관질환 위험도 상승기전’, ‘동반이환 치료 병용·복합제 전략’에 대해 견해와 전망을 들어봤다.

››› Topic 1

이상지질혈증·고혈압 동반이환율 
팩트시트 vs 현장체감 유병률

이종영 교수: 대한고혈압학회의 Korea Hypertension Fact Sheet나 한국지질·동맥경화학회의 Dyslipidemia Fact Sheet in Korea를 보면 대략 적게는 30%에서 많게는 60% 정도까지 고혈압과 이상지질혈증이 동반이환되는 것으로 보고되고 있다. 실제로 임상현장에서도 대부분 고혈압 환자를 진료할 때 콜레스테롤 프로파일을 보고 이상지질혈증 환자를 볼 때 혈압수치에도 관심을 가지는 것처럼 두 가지 질환을 이제는 서로 다른 질환으로 보지 않는 것 같다.

그래서 두 질환이 동반이환돼 있는 환자들을 어떻게 잘 치료로 끌고 갈 수 있을지에 대한 고민을 많이 할 수밖에 없다. 그런 측면에서 봤을 때 보령제약과 같은 회사에서 만든 여러 가지 복합제들이 상당히 좋은 치료전략으로 활용될 수 있을 것으로 생각된다. 치료패턴에 관한 여러 가지 데이터를 보더라도 복합제의 비중이 상당히 많이 올라가는 것을 볼 수 있는데, 지금도 많이 쓰이고 있지만 향후에는 더 많이 쓰일 것으로 예상하고 있다.

심지영 교수: 진료현장에 내원하는 환자들을 보면 사실상 고혈압과 이상지질혈증이 없는 환자를 찾기가 어려울 정도로 두 질환의 유병률이 높다. 실제로 체감하는 유병률은 더 높다고 볼 수 있다. 두 질환을 모두 갖고 있는 환자들은 동반이환의 위험도가 예후에 어떻게 영향을 미치는지 이해도가 떨어지는 경우가 많아서, 단순하게 콜레스테롤이나 혈압 등 현재의 개별 수치에만 의존해서 지금 괜찮으면 약을 안 먹겠다고 얘기하는 경우가 많다.

이러한 환자들에게는 장기간, 10년 후, 20년 후에 대한 예측 등을 좀더 강조해서 진료해야되지 않을까 생각한다. 건강검진 등에서 LDL콜레스테롤(LDL-C), HDL콜레스테롤(HDL-C), 중성지방(TG), gamma-GT, 혈압, 비타민D 등을 강조하다 보니 환자들이 여러 가지 개별 수치에만 너무 집중하는 것 같다. 동반이환 질환의 전반적인 윤곽을 좀 살필수 있는 환자 교육과 홍보가 필요하다.

이선기 교수: 현재 외래를 보고 있는 동탄 지역 같은 경우에는 30·40대 초반인데도 불구하고 이상지질혈증과 고혈압이 동반이환된 케이스들을 많이 접하고 있다. 그 만큼 임상의들이 실제로 체감하는 두 질환의 동반이환 유병률은 역학 데이터보다 더 높을수도 있다고 본다.

››› Topic 2

동반이환의 심혈관질환 위험도
심혈관질환 위험상승의 기전

심지영 교수: 고혈압과 이상지질혈증은 심혈관질환 위험도를 논할 때 가장 핵심적인 교정 가능한 위험인자에 해당한다. 교정할 수 없는 부분은 어쩔 수 없지만, 예방의 차원에서 위험인자의 교정이 굉장히 중요한 만큼 계속 강조해도 지나치지 않을 것이다.

혈압이 높다는 것은 사실 파이프에 있는 수압이 높은 것과 같은 이치다. 혈관벽은 탄력이 있는 평활근 세포로 이뤄져 있는데, 거기에 shear stress 와류가 형성된다. 혈관내의 압력이 높으면 혈관벽에 shear stress가 가해지고 내피세포기능의 장애가 발생한다. 내피세포란 혈관 가장 안쪽 벽을 담당하는 하나의 혈관의 방어막인데, 내피세포기능장애가 오는 것은 가장 초기의 동맥경화 과정이라고 볼 수 있다.

이렇게 내피세포기능장애가 오면 어떻게 될까? 기능장애 병변을 지나가는 염증세포들이 활성화되면서 adhesion molecule, 즉 접착제, 끈끈이 같은 것이 생긴다고 보면 된다. 여기에 여러 가지 혈구나 섬유소(fibrin), 콜레스테롤 등이 접착제에 달라붙게 되고 내부에서 혈소판 등 여러 가지 응집체계가 발전해서 혈전까지 형성되는 변화가 일어나게 된다.

그렇기 때문에 고혈압과 이상지질혈증은 그야말로 혈관이라고 하는 파이프에 혈역학적인(hemodynamic) 요소, 혈류, 압력 등 여러 가지 변화를 일으키고 거기에 떠다니는 부유물이 생겨 문제를 일으킨다. 혈압과 콜레스테롤이 혈관을 따라 전신에서, 또 핵심 부위가 되는 뇌혈관·심장혈관에 변화를 일으키기 때문에 굉장히 중요한 삶의 수명과 관련이 깊은 심혈관질환에 아주 큰 작용을 하는 두 축이라고 생각하면 되겠다.

이종영 교수: 과거에는 대표적인 심혈관질환 위험인자들에 개별적으로 접근했다. 예를 들면 고혈압이면 고혈압, 콜레스테롤이면 콜레스테롤, 흡연이면 흡연 이렇게 따로따로 작용한다고 생각했다. 그런데 최근에는 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자들이 왔을 때 위험인자 관리를 해보면 고혈압이 한 50%, 이상지질혈증이 70~80%, 흡연이 30~40% 되다 보니, 과거에는 개별적인 위험인자가 따로따로 하나씩 작용할 거라고 했던 컨셉이 그 안에서 위험인자들이 옆에 있는 나쁜 친구랑 손잡고 더 나쁜 놈이 되는 것과 같은 컨셉으로 바뀌었다.

그래서 옛날에는 타노스의 스톤처럼 하나씩만 있을 때는 그냥 자그마한 힘이었는데 두 개, 세 개로 늘어나면서부터 갑자기 시너지가 발생해 위험도가 더 높아지는 것이다. 실제로 미국에서 발표된 여러 데이터를 보더라도 콜레스테롤이나 혈압의 문제 하나만 있을 때보다는 같이 있을 때 위험이 더 높아진다. 그래서 이 두 가지를 특별히 더 같이 고민하는 것 같고 몇몇 선생님들은 이상지질혈증(dyslipedmia)과 고혈압(hypertension) 합쳐 ‘lipitension’이라고 해 종합치료를 하기도 한다.

이선기 교수: 심혈관질환 위험도를 고려할 때 생각해 봐야 되는 것이 동맥경화, 고혈압, 이상지질혈증이 같이 있게 되면 그 만큼 심혈관질환 위험도가 높아진다는 것이다. 이상지질혈증이 있으면 그 만큼 동맥경화도 더 빨리 진행되는 데다가 고혈압으로 인해 혈관의 압력이 높게 가해지면 동맥경화가 더 빨리 진행되는 것은 너무도 잘 알려져 있는 사실이다.

그래서 어떻게 보면 심근경색증이나 여러 가지 심혈관질환의 기전도 사실 동맥경화가 진행이 되고 동맥경화의 일부 벽이 얇아지면서 병변이 터지는 기전으로 갑작스러운 심근경색증이 유발되는 것이다. 어떻게 보면 이런 것들이 다 이상지질혈증이 있고 그로 인해서 고혈압이 동반이 돼서 점점 더 빠르게 진행하는, 결국 시너지효과(synergistic effect)를 유발을 하면서 최종적으로는 심근경색증도 더 잘 오게 하는 하나의 중요한 기전이 아닌가 생각된다. 따라서 고혈압과 이상지질혈증은 어떻게 보면 떼려야 뗄 수 없는 관계라고 볼 수 있다.

››› Topic 3

이상지질혈증·고혈압 동반이환의 치료전략
스타틴·항고혈압제 병용·복합제의 임상근거

이선기 교수: 이상지질혈증·고혈압 동반이환 치료전략에 관한 데이터는 많이 나와 있는 상황이다. 특히 항고혈압제와 스타틴을 하나의 정제로 혼합한 복합제들도 여러 회사에서 많이 만들어내고 있어 선택의 폭이 넓다. 순환기내과 의사들 입장에서는 사실 효능이 강력한 약들, 특히나 예를 들면 관상동맥질환이 있는 환자들에서 LDL콜레스테롤을 기저치 대비 50% 이상 강하시켜야 되고 혈압도 보다 강력한 강압이 요구되고 있는 상황에서 사실 심장학자들은 특히 시술하시는 선생님들은 조금 더 효능이 강한 약제를 선호하시는 게 사실이다.

그래서 스타틴 계열에서도 로수바스타틴(rosuvastatin) 같은 약제들을 조금 더 선호하시는 경향이 있는 것 같고, 지금 보령제약에서 개발한 항고혈압 약제들 중에서도 피마사르탄(fimasartan)이 꽤 효능이 센 약 중에 하나인데다가 복합제로도 출시되고 있어서 처방할 때 손이 더 많이 가는 경우도 분명히 있는 것 같다. 특히 로수바스타틴은 심장학자들이 조금 더 선호하는 스타틴 제제인 것 같다.

최근에 보령제약에서 아토르바스타틴(atorvastatin)과 피마사르탄의 복합제로 아카브라고 하는 약제를 출시했는데 제가 알기로는 신경과 선생님들은 뇌졸중과 관련해서 아토르바스타틴 데이터들이 굉장히 많아서 그런지 그 쪽 약제를 많이 선호하신다고 들었다.

이종영 교수: 병용치료가 얼마나 효과적이냐에 대한 국내 데이터를 찾아보면 그렇게 많지는 않은 실정이다. 고혈압과 이상지질혈증이 같이 있을 때가 따로 있을 때보다 심혈관질환 위험이 더 크다고 했는데, MRFIT라는 유명한 스터디에 따르면 혈압과 콜레스테롤 조절 시에 따로따로 조절하는 것보다는 두 개를 동시에 조절했을 때 얻을 수 있는 효과가 훨씬 더 높았다.

항고혈압제와 스타틴을 같이 쓰면 정말 효과적인지에 대해서는 언급할 만한 연구가 ASCOT  또는 HOPE-3 등이 있는데 항고혈압제와 스타틴을 같이 썼더니 비록 두 위험이 아주 높지는 않았지만 그래도 두 가지를 동시에 조절했을 때 상당히 효과적이었다. 그래서 여러 가지 임상적 근거를 봤을 때는 항고혈압제와 지질저하제, 특히 스타틴을 같이 쓰는 것이 훨씬 더 효과적이다.

다만 말씀드린 것처럼 우리나라 데이터가 부족하고 또 환자를 직접 치료하는 선생님들이 아직은 이 환자가 정말로 엄격하게 관리해야 할 고위험군인지에 대한 합의는 조금 부족한 게 사실인 것 같다. 그래서 저희처럼 주로 아주 진행된 환자를 보는 사람들이야 혈압이든 콜레스테롤이든지 최근 가이드라인 보면 ‘the lower, the better’라고 돼 있어서 굉장히 낮게 유지하려고 한다. 그렇지 않고 일반적인 환자를 주로 보는 1차의료기관 의사들조차도 항고혈압제와 스타틴을 같이 써서 두 가지 위험을 같이 조절하는 게 훨씬 더 효과적이고 얻을 수 있는 이득이 높다는 것을 꼭 기억해 주시면 좋겠다.

심지영 교수: 혈압과 콜레스테롤을 동시에 조절하는 효과적인 방법으로 고정용량 병용요법(fixed-dose combination) 의 이득을 강조하고 싶다. 이상지질혈증을 조절하고 있는데 혈압이 약간 근소하게(marginally) 높은 사람 또는 그 반대의 경우로 항고혈압제를 복용하고 있는데 콜레스테롤이 애매하게 높고 나이 등 여러 가지 위험요소가 분명히 보일 때가 있다.

특히 어떤 환자분들은 처방한 대로 약을 드시지 않는 분들도 계시다. 항고혈압제나 스타틴을 아침에 복용하시라고 처방했는데 약사의 복약지도 때문이었는지 저녁 취침전에 따로 복용하다가 복용을 잊어버려 약을 거의 복용하지 않는 경우를 흔히 본다. 고지혈증 약제만 따로 보면 저녁에 복용하는 것이 효과가 좋다는 보고가 있지만, 아무리 좋은 약제 복용방법이라 하더라도 약을 복용하지 않는다면 소용이 없다. 병용약물 처방 시에 고정용량 병용요법이 좋고 용법·용량까지 함께 일괄적으로 조절해주는 것이 바람직하다고 본다. 순응도 측면에서 고정용량 병용요법의 이득은 아무도 반론할 수 없을 만큼 임상적 근거가 있다고 생각한다.

››› Topic 4

혈관연구회는 무슨 일 하나?
혈관질환 관련 홍보·학술활동 매진

이종영 교수: 제가 혈관연구회의 홍보를 맡고 있는 사람으로서 말씀드리면, 일단 언급했던 것처럼 고혈압이나 이상지질혈증 같은 질환에 대한 관심도는 높기는 하지만 여전히 의료진과 처방치료를 받는 환자의 입장 사이에 좀 간극이 있는 것 같다. 그 간극을 줄이기 위해서 당연히 연구회나 학회에서 노력을 해야 한다는 생각이다. 저희 연구회는 거기서 한 발 더 나아가 심지영 교수의 말씀처럼 똑같은 고혈압이나 이상지질혈증이 있는 환자들 중에 과연 어떤 환자를 더 위험성 있게 보고 어떤 환자를 더 안전하게 볼 수 있을지, 다양하게 위험도를 예측·평가하기 위한 검사 등에 대해서 고민하고 있다.

복합제와 관련해서는 우리나라의 연구능력이 탁월한 제약회사에서 다양한 고혈압·이상지질혈증 치료 복합제를 만들어내고 있다. 혈압약도 두 가지, 세 가지 복합제, 최근에는 스타틴에 에제티미브(ezetimibe)까지 붙인 복합제까지 만들고 있다.

제약회사의 입장에서 봤을 때 당연히 이러한 복합제가 앞으로 시장성이 있다고 본 것이고 결국 시장성 뿐만 아니라 향후 저희가 실제로 환자를 치료하는 여러 임상진료(practice)의 변화 또는 비용적인 감소 측면 등을 통해서 사회·경제학적으로 정부 차원의 요구도 있기 때문에 합당한 방향으로 한 곳을 보고 같이 걸어가야 할 것 같다.

그래서 연구도 하고 회사에서도 이렇게 좋은 약을 만들어주고, 실제로 진료하시는 선생님들도 이런 복합제를 충분히 활용하시고, 당연히 일반 환자분들도 어떤 위험성에 대해서 인지를 하고 약을 잘 먹고 따라와주는 다 같이 노력을 해야 되는 그런 상황이 되지 않았나 생각이 든다.

심지영 교수: 저는 혈관연구회에서 학술 쪽을 맡고 있다. 지난 수년 동안 혈관연구회는 혈관연구회만의 특성을 살리고자 선배, 동료 회원 및 임원진들이 많은 노력을 해 왔다. 그 동안에도 동맥 뿐만 아니라 정맥, 모세혈관, 림프관 등에 아울러 연구가 이뤄져 왔고 다른 곳에서는 다루지 않는 혈관연구회만이 할 수 있는 연구를 꾸준히 하고 심포지엄을 개최하면서 2~3년 동안 계속 확장해 왔다.

올해도 동계 심포지엄을 오는 12월달에 하게 되는데, 핵심주제를 보면 ‘early detection’ 즉 동맥경화와 혈관의 변화를 조기에 진단하는데 있다. 고혈압, 이상지질혈증의 진단은 수치를 보고 빨리 할 수 있겠지만 심장혈관에 있는 조기의 변화를 빨리 파악하는 방법에 대해서 경동맥초음파 뿐만 아니라 뇌의 상태를 mapping한다든지 좀더 심도 깊고 흥미로운 내용을 학회에서 새롭게 얻어갈 수 있도록 구성했다. 또한, 동맥경직성에 대해 교과서적인 내용부터 최신지견까지 정리해 볼 수 있는 학술 프로그램과, 최근 관심이 증가하는 웨어러블 센서를 이용한 혈관건강을 모니터하는 방법 등에 대해 다양한 분야의 전문가를 모시고 토의를 할 예정이다.

이선기 교수: 저는 혈관연구회에서 교육을 담당하고 있다. 물론 의사뿐만 아니라 저희가 이제 매년 심포지엄을 할 때마다 혈관과 관련된 검사들, 사실 고혈압·이상지질혈증도 결국 혈관합병증과 굉장히 밀접한 질환들이다 보니 검사들에 대해서 표준화된 방법이 없고 누가 가르쳐주는 사람이 없는 실정이다.

위드 코로나가 되고 내년에 상황이 좀 더 나아지면 다른 여러 선생님들이 와서 배울 수 있는 기회의 장도 다시 한번 시작을 하려고 한다. 경동맥초음파, 중심정맥, 중심혈압을 측정하는 방법, 판독하는 방법, 동맥경화 측정 후 판독하는 방법들도 교육하려고 한다.

또 하나 홍보하고 싶은 것이 저희가 지금 혈관연구회 홈페이지에 혈관 관련된 주옥 같은 강의들을 매달 e-learning 세션이라는 이름으로 업데이트하고 있다. 경동맥초음파 등 혈관 관련 검사, 중심혈압 측정 혹은 ABI(Ankle-Brachial Index), PWV(pulse wave velocity) 관련된 동영상들을 올리고 있으니 많은 관심 부탁드린다.