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“초고위험군 LDL-C 70mg/dL 미만조절”
유럽은 55mg/dL 미만 권고

기사승인 [105호] 2021.11.03  19:19:42

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- - 2018 한국지질·동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침 제4판

전 세계적으로 이상지질혈증 치료전략에 변화의 물결이 일고 있다. 랜드마크 임상연구를 통해 스타틴 파트너 찾기에 성공하면서 에제티미브, PCSK9억제제 등의 비스타틴 계열(non-statins)이 이상지질혈증 치료의 퍼즐을 완성시키는 데 핵심카드로 등장했다. 게다가 LDL콜레스테롤(LDL-C)을 최대한 낮춰야 심혈관질환을 예방할 수 있다는 ‘LDL 가설(LDL hypothesis)’과 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 수면 위로 떠오르면서 유럽동맥경화학회(EAS)는 심혈관질환 고위험군의 LDL콜레스테롤을 조기에 강력하게 조절해야 한다는 내용을 담은 전문가 합의 성명서를 발표하기도 했다. 이상지질혈증 환자 치료전략의 변화가 급물살을 타면서 국내 전문가들도 움직임에 발을 맞췄다. 한국지질·동맥경화학회는 2015년 이상지질혈증 치료지침 3판에 이어 지난 2018년 4판 요약본과 전체본을 공개했다. 이번 치료지침은 3판에서 큰 변화 없이 개정된 ‘minor revision’으로, 2015년 이후 가이드라인에 영향을 미치는 새로운 연구결과가 속속 발표돼 이를 국내 치료지침에 반영하고자 이뤄졌다. 최근 발표된 연구들이 이상지질혈증 신약개발 및 치료전략을 타깃으로 했다는 점에서 이번 개정에서는 치료전략과 약물요법 변화에 중점을 뒀다.

LDL-C 목표치의 낙하

전 세계적으로 심혈관질환 예방을 위한 지질 조절 목표치가 번지점프를 타듯 계속 낙하하고 있다. 현재 세계 심장학계와 내분비학계는 이상지질혈증 치료를 놓고 “LDL콜레스테롤은 낮으면 낮을수록 심혈관질환 예방에 도움이 된다”는 ‘The Lower, The Better’ 접근법을 지지, 심혈관질환 위험군 전반에서 목표치를 하향조정하고 있는 상황.

때마침 미국과 유럽에서는 지질치료가 시작된 이래 가장 낮은 LDL콜레스테롤 목표치를 권고한 가이드라인이 등장함에 따라 향후 LDL콜레스테롤 조절의 하향세가 어느 지점에서 낙하를 멈출지 주목된다.

어디까지 내려가나?

유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS)는 ‘2019 이상지질혈증 관리 가이드라인’을 발표한 바 있다. 2016년 개정판을 다시 업데이트한 것으로, 심혈관질환 위험을 낮추기 위해 LDL콜레스테롤을 최대한 낮게 조절하도록 주문한 것이 핵심이다. 가장 주목을 받은 부분은 지질 목표치 권고안이었다. 심혈관질환 위험군 전반에서 이전보다 목표치가 하향조정된 가운데, 역대 최저 LDL콜레스테롤 목표치 기록이 다시 한 번 갱신됐다.

지난 2017년 미국임상내분비학회(AACE)는 심혈관질환 극위험군(extreme risk)을 신설하면서 LDL콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고한 바 있다. 그런데 이번 유럽 가이드라인에서 비슷한 위험군에게 “40mg/dL 미만조절도 고려할 수 있다”는 보다 강력한 지질치료 권고안이 새롭게 등장한 것이다.

ESC·EAS는 목표치 기준 치료의 틀을 유지한 가운데 “심혈관질환 초고위험군(very high risk)의 2차예방을 위해 LDL콜레스테롤을 기저치의 50% 이상, 55mg/dL 미만까지 조절하도록 권고한다(Class I, Level A)”고 밝혔다. 2016년 유럽판을 비롯한 대부분의 이전 콜레스테롤 가이드라인에서 초고위험군에게 LDL콜레스테롤 70mg/dL 미만조절을 권고했던 것과 크게 다르다.

40mg/dL 미만?

유럽 가이드라인에서 무엇보다 주목을 끈 부분은 LDL콜레스테롤 40mg/dL이 언급된 대목이다. ESC·EAS의 권고안을 직역해 보면 “스타틴 기반요법 최대내약용량 치료에도 불구하고 2년 이내에 두 번째 혈관질환을 경험한 ASCVD 환자의 경우, LDL콜레스테롤 40mg/dL 미만 목표치를 고려해볼 수도 있다(IIb, B)”로 해석된다. 40mg/dL 미만조절의 가능성이 언급된 환자그룹은 스타틴 치료로 LDL콜레스테롤 조절하고 있음에도 심혈관질환이 재발하는 경우다.

Korean Guideline

그렇다면 대한민국의 이상지질혈증 가이드라인은 LDL콜레스테롤 조절 목표치의 변화를 어느 정도 수용하고 있을까? 한국지질·동맥경화학회는 학계의 뜨거운 이슈인 LDL콜레스테롤 치료 목표치와 관련해 기존 3판과 동일하게 “심혈관질환 초고위험군이라면 70mg/dL 미만으로 조절해야 한다”고 명시했다.

미국임상내분비학회(AACE)가 심혈관질환 초고위험군보다 위험 수준이 높은 극위험군(extreme risk group)을 처음으로 제시하면서 LDL콜레스테롤을 55mg/dL 미만으로 권고한 점과 상반되는 행보다.

“초고위험군 70mg/dL 미만조절”

한국지질·동맥경화학회는 2018년 이상지질혈증 치료지침에서 “기존에 심혈관질환(관상동맥질환, 말초동맥질환, 죽상경화성 허혈뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작)이 있는 초고위험군 환자는 2차예방을 위해 LDL콜레스테롤 농도를 70mg/dL 미만 혹은(or) 기저치보다 50% 이상 감소시키는 것을 목표로 한다”고 권고했다. 초고위험군에서 목표치를 70mg/dL 미만으로 유지했으며, ‘50% 이상 감소’를 선택사항 중 하나로 제시했다.

IMPROVE-IT 결과를 검토했으나, 연구에서 달성했던 목표치는 한국인의 치료에 반영하지 않았다. 학회는 이와 관련해 “초고위험군에서 스타틴 단독 또는 병용요법에도 불구하고 목표치에 도달하지 못하는경우, 기저 LDL콜레스테롤 수치에 비해 50% 이상 감소시키는 것이 효과적”이라고 설명했다. 즉 목표치에 도달하지 못하는 경우에 50% 이상 감소를 고려해보라는 주문이다.

이상지질혈증 치료전략은 3판과 동일하게 심혈관질환 위험도에 따라 LDL콜레스테롤 및 비HDL콜레스테롤(non-HDL-C )치료 목표치를 제시했다. 2013년 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA) 이상지질혈증 가이드라인에서는 LDL콜레스테롤 목표치를 없애고 고강도 및 중등도 스타틴 치료가 요구되는 환자군을 네 가지로 제안했지만, 국내에서는 기존 3판과 같이 심혈관질환 위험도로 환자군을 나눠 이에 맞는 조절 목표치를 권고했다.

스타틴 치료가 요구되는 환자군으로 분류하는 것보다는 치료 목표치가 있는 것이 국내 환자 모니터링과 추적관찰에 도움이 된다고 판단해 기존과 동일한 기준을 유지했다는 것이 학회 관계자의 전언이다.

비스타틴계 지질저하제

약물치료에서 주목해야 할 변화는 PCSK9억제제의 등장이다. 치료지침에서는 스타틴 사용에도 LDL콜레스테롤 목표에 도달하지 못하는 경우 여러 약제 중에서 임상적 이득이 확인된 에제티미브의 병합요법을 먼저 권고했다. 이어 추가적으로 스타틴 투여 후 LDL콜레스테롤 목표치에 도달하지 못했을 때 최대 가용 스타틴과 PCSK9 억제제를 병용할 수 있다고 권고했다.

아울러 LDL콜레스테롤 목표치를 달성했을지라도 이상반응 평가에서 문제가 확인됐다면 PCSK9억제제를 투약할 수 있다고 제시했다. 새로운 이상지질혈증 치료옵션의 등장으로 스타틴만으로 LDL콜레스테롤이 조절되지 않거나 이상반응이 있는 환자들이 추가적인 혜택을 얻을 것으로 전망된다.

고중성지방혈증

한국지질·동맥경화학회 치료지침에서는 과거 고중성지방혈증 치료 시에 니코틴산을 권고했으나, 2018년 개정판에서는 해당 내용이 삭제된 것도 특징이다. 중성지방 조절을 위한 약제로는 피브린산유도체와 오메가-3지방산이 언급됐다.

학회는 “LDL콜레스테롤 목표 달성 후에, 중성지방이 200mg/dL 이상이고 심혈관 위험인자가 있거나 non-HDL콜레스테롤이 목표치 이상이면, 중성지방을 저하시키기 위한 약물치료를 고려할 수 있다”며 중성지방 조절을 위한 약제로는 피브린산유도체(I, B)와 오메가-3지방산(IIa, B)을 권고했다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

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