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"최적의 GERD 관리를 위한, 진화된 에스오메프라졸 전략"

기사승인 [107호] 2021.12.28  13:37:27

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- 울산의대 정훈용 교수
탄산수소나트륨 조합 통해 빠른 시점의 효과 발현 보완

생활환경의 서구화와 사회 고령화는 국내 위식도역류질환(GERD) 유병률을 끌어올리고 있다. 연령대에 따라 GERD 특성이 다양하게 나타나는 가운데 적절한 치료전략이 요구되고 있다. 이에 GERD 주요 치료전략으로 사용되고 있는 프로톤펌프억제제(PPI) 치료전략도 진화하고 있다. PPI는 GERD 치료에 뛰어난 효과를 보이지만 최적의 효과를 발현하기까지 얼마정도의 시간이 필요하다는 제한점을 보인다. 이를 보완하기 위한 전략으로 제산제를 더한 PPI 전략들이 임상현장에 제시되고 있는데 에스오메프라졸과 탄산수소나트륨 복합제가 대표적이다. 최초의 PPI인 오메프라졸의 S-이성질체인 에스오메프라졸에 제산제인 탄산수소나트륨을 더해 빠른 시간 안에 위내 수소이온지수(pH)를 높여 에스오메프라졸의 효과를 발현하게 한 것이다. 울산의대 정훈용 교수(서울아산병원 소화기내과)에게 국내 GERD 관리의 현주소와 에스오메프라졸/탄산수소나트륨 복합제의 임상적 역할에 대해 물었다.

국내 GERD 유병률의 변화를 정리한다면?
내시경으로 확인된 위식도역류질환(GERD)의 유병률은 2020년 이전에는 2~3%였지만, 2020년 이후에는 7~10%로 높아졌다. 건강보험공단 자료에서도 20년 동안 GERD 유병률은 증가한 것으로 나타났다. 그렇지만 이런 GERD 유병률의변화는 새로운 환자가 늘어나고 있다기보다는 수명연장에 따라 GERD 환자의 생존기간이 길어지고 있고 여기에 젊은 연령대의 환자가 더해진 것으로 이해하는게 맞다. 

연령대에 따라 다른 특징을 보이는데 젊은 연령층에서는 신체조건 및 생활습관의 서구화가 일반화된 환경이 GERD 유병률 증가에 영향을 미치는 경우가 많다. 또 최근에는 내시경적 이상이 없는 비미란성 역류질환(NERD)도 늘고 있다는 점이 특징이다. 이에 비해 노인 환자는 마른체형이 많고 급격한 식생활 등 생활습관의 변화가 GERD의 원인이 된다. 게다가 노화로 인한 소화기능 감소, 높은 탈장 위험으로 인해 역류가 잘 생기게 된다.

PPI가 GERD의 주요 치료전략으로 사용되는 배경을 정리한다면?
PPI의 주요 기전은 위벽에서 위산 분비를 억제하는 것이다. H2수용체길항제도 위산분비 억제를 위해 널리 사용되지만, H2수용체 길항제는 위산 분비에 관여하는 다양한 신호 패스웨이 중 H2에 작용하게 된다. H2가 주간과 야간의 산분비에 모두 관여하기 때문에 뛰어난 효과를 보이지만, 치료 1~2주가 경과되면 H2 억제의 리바운드(rebound)로 H2 이외의 다른 산분비 신호 패스웨이의 비중이 높아지게 된다. 

이에 비해 PPI는 위벽의 위산 분비에 관련된 모든 신호 패스웨이에 대한 차단 효과를 보여 근본적이면서 지속적인 산억제 효과를 보인다. 최근에는 칼륨경쟁적 위산분비차단제(P-CAB)도 GERD 치료제로 제시됐고 임상시험에서 PPI와 유사한 치료효과를 보이지만, PPI의 경우 장기간 관찰이 필요한 역류질환에서 효과 및 안전성에 대해 다수의 근거를 확보하고 있어서 임상현장에서 접근도가 높다.

PPI에 제산제를 더한 제제들이 발표되고 있다. 
임상적으로 기대할 수 있는 부분을 정리한다면? 

PPI가 뛰어난 산억제효과를 보이지만, 빠른 효과 발현이라는 측면에서는 약한 부분이 있다. PPI는 전구약물로 위내pH가 5~6 수준으로 높은 상태에서 녹아서 흡수가 가능한 형태로 변하게 되기 때문이다. PPI를 공복으로 복용해야 하는 이유이기도 하고, 공복에 복용하더라도 pH 정도에 따라 흡수율이 차이가 난다.

이에 PPI가 최적의 효과를 내기 위해서는 위에 PPI 성분이 포화되기까지 3~5일의 시간이 필요하다. 이런 점을 보완해 최적의 약효를 빠르게 발현하기 위한 전략이 탄산수소나트륨 등 제산제를 추가하는 것이다. 에스오메프라졸/탄산수소나트륨 등의 복합제들은 최초 약물투여 1~3일 내에 최적의 약물 흡수율이 확인된다. 이를 통해 더 빠른 GERD 증상개선 효과를 기대할 수 있다.

CYP2C19 대사 약물과의 상호작용은 어떻게 관리해야 하나? 
PPI는 CYP2C19를 파괴하고, 클로피도그렐은 CYP2C19를 통해 대사되기 때문에 PPI 복용은 클로피도그렐 대사량을 떨어뜨려 궁극적으로 항혈소판효과를 낮추게 된다. 에스오메프라졸은 기존 오메프라졸의 CYP2C19 대사 경로를 개선해 약물의 강도와 지속시간을 유지하도록 한 PPI다. 이에 에스오메프라졸은 항혈소판제인 클로피도그렐과의 상호작용정도가 낮다고 볼 수 있다.

추가적으로 또다른 2·3세대 PPI 연구에서 클로피도그렐과 병용했을 때 유의한 항혈소판효과 감소는 없는 것으로 나타났는데, 에스오메프라졸이 유사한 약물특성을 가지고 있다는 점을 고려했을 때 에스오메프라졸도 클로피도그렐과 상호작용에서 안전한 것으로 볼 수 있다. 단 CYP2C19를 통한 대사가 완전히 없는게 아닌만큼 PPI와 클로피도그렐은 1시간 간격을 두고 복용하도록 하고 있다.

노인 환자 비율이 높아지면서 난치성 또는 불응성 GERD 비율도 높아지고 있는데…
PPI 치료를 받는 환자에서 치료 시작 2개월 후 난치성 또는 불응성 소견이 시사되는 경우에는 우선 순응도를 확인한다. 적절하지 않은 복용전략이 난치성·불응성 소견으로 이어질 수도 있기때문이다.

순응도에 문제가 없다면 PPI의 실질적 효과 정도를 확인해야 한다. 약물 효과가 있지만 유지가 안될 경우, 전혀 약물효과가 없을 경우, 약효가 불충분할 경우로 구분해 환자의 상태를 확인해 치료전략을 조절해야 한다. 효과는 있지만 유지가 안될 경우 약물 작용 시간에 문제가 있는 것으로 보고 복용주기를 세분화하는 방향으로 조절한다. PPI 전략이 전혀 효과가 없을 경우에는 GERD가 아닌 다른 원인을 고려해야 한다. 최근 발표된 '2020 서울 GERD 컨센서스'에서도 정확한 진단을 통해 제대로 된 PPI 사용을 강조하고 있다.

효과가 불충분할 경우에는 치료의 강도변화가 필요하다. PPI 전략의 치료강도는 용량을 늘리거나 강도가 높은 약물을 적용하는 방향을 선택할 수 있다. 하지만 노인 환자 비율이 높다는 점에서 용량을 늘리는 방향은 부작용 위험을 높일 수 있다. 이런 측면에서 에스오메프라졸 20mg은 오메프라졸 40mg과 동등한 효과를 보일 정도로 약물의 역가가 높기 때문에 노인 환자에게는 에스오메프라졸 또는 에스오메프라졸/제산제 전략이 유효할 수 있다.

임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr

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