국내 NAFLD 관리전략 바닥부터 정리했다

대한간학회가 비알코올성 지방간질환(NAFLD) 진료 가이드라인을 업데이트했다. 2013년판을 업데이트한 것으로 NAFLD 정의에 대사 이상 관련 지방간질환(MAFLD) 개념을 추가했고, 유병률에는 정상체중 NAFLD 유병률을 별도로 정리했으며, 위험인자와 고위험군에 대해서도 제시했다. 또 현재까지 NAFLD나 비알코올성 지방간염(NASH)에 적용할 수 있는 치료전략에 대한 새로운 내용을 추가했다.

NAFLD 정의 

가이드라인에서는 NAFLD를 조직 검사에서 5% 이상의 간세포에 지방이 침착된 경우로 설명하면서 비알코올성 지방간, 비알코올성 지방간염(NASH), 비알코올 지방간질환 연관 간경변증을 다 포괄하는 정의라고 정리했다. 이에 비알코올 지방간은 단순 지방간으로 간 내 지방침착을 보이지만 간세포 손상 풍선변성 및 섬유화가 없는 경우로 정의했다. 비알코올 지방간염은 간내 지방침착을 보이면서 간세포 손상 풍선변성을 동반한 염증소견이 있는 경우로 섬유화를 동반하기도 한다고 부연했다.

NAFLD 연관 간경변증은 비알코올 지방간이나 지방간염이 동반된 간경변증 혹은 과거 조직학적으로 증명된 비알코올 지방간 지방간염 환자에서 발생된 간경변증으로 정리했다. 여기에 이번 진료지침에서는 대사 이상 관련 지방간질환 (metabolic dysfunction associated fatty liver disease, MAFLD)이라는 새로운 용어를 추가했다.

가이드라인에서는 지방간질환이라는 용어가 이질적인 특성과 다양한 질병의 경과를 반영하지 못하고, 실제로 음주를 완전히 배제하는 것이 어려운 상황에서 음주가 NAFLD 환자에게 미치는 영향에 대해서 연구 결과가 있어 이를 보완하는 측면에서 제안했다고 설명했다. 이에 입각해 MAFLD는 지방증과 함께 과체중 비만 당뇨병 대사이상이 있는 경우 진단할 수 있다고 제시했지만, 용어의 타당성에 대해서는 추후 연구 결과가 더 필요하다는 단서를 달았다.

유병률·자연경과·예후

국내 NAFLD 유병률도 세분화해서 정리했다. 이번 가이드라인에서는 구체적으로 국내 NAFLD 발생률은 1000명당 연간 약 45명으로 약 30% 수준이라고 정리했다. 추가적으로 비비만 인구를 대상으로 한 NAFLD의 유병률은 약 19%로 나타났다며 별도로 정리했다.

NAFLD 예후에 대해서도 2013년 가이드라인에서는 정상 대조군에 비해 전체 사망률이 높고, 가장 흔한 사인은 심혈관질환으로 제시했다. 또 NASH 환자에서는 간질환 사망률이 높아진다는 점을 별도로 언급했었다. 이에 비해 이번 업데이트에서는 NAFLD에 비해 NASH 모두 섬유화가 진행되지만 NASH에서 간섬유화가 빠르게 진행할 수 있다는 점을 먼저 강조했다.

이와 함께 NAFLD 연관 간경변증과 간세포암종이 증가하고 있고, 간세포암종의 발생은 다른 간질환에 비해 간경변증이 없는 상태에서도 발생위험이 크다는 점을 강조했다. 마지막으로 NAFLD의주된 사망원인은 심혈관질환, 악성종양 간질환 등이고 지방간염과 간섬유화, 간경변을 동반할 경우 간질환 관련 사망률이 증가한다는 점도 주요 내용으로 담았다.

위험인자·동반질환

이번 가이드라인 업데이트에서는 NAFLD의 위험인자가 비만, 당뇨병, 이상지질혈증, 대사증후군, 갑상선기능저하증 등이라는 점을 적시했다. 특히 비만의 경우 잘 알려진 위험인자고, 실제 NAFLD 유병률은 체질량지수(BMI)와 비례해 증가한다는 점을 강조했다.

비만대사 수술을 받은 비만 환자를 대상으로 시행한 연구에서 비알코올 지방간질환 및 지방간염 간섬유화의 유병률은 각각 61~91%, 30~37%, 29.3%로 나타났다. 이와 같은 맥락에서 대사증후군이 동반된 경우에도 NAFLD 유병률은 50% 수준으로 보고됐고, 당뇨병 환자에서 유병률은 60~75%, 이상지질혈증 동반 환자에서는 50%로 나타났다.

이와 함께 갑상선 기능 저하증 동반 시에는 유병률이 1.6배 높아진다고 설명했다. 추가적으로 다낭성 난소 증후군이 있을 경우에는 약 2.2배, 폐쇄성 수면 무호흡증, 뇌하수체 기능저하증, 성선기능저하증, 췌십이지장 절제술, 건선 등도 NAFLD 발생 위험을 높인다고 부연했다.

한편 동반질환에 관련해서는 NAFLD가 심혈관질환, 당뇨병, 대사증후군, 만성 콩팥병, 간 외 악성 종양 등 다양한 간 외 질환의 발생에 독립적인 위험인자라는 연구결과들이 축적돼 있다고 설명하며 동반율이 높다고 강조했다.

선별·감별검사, 지방증·섬유화 평가

NAFLD 선별검사 대상으로는 지속적인 간효소수치 상승이 있거나 당뇨병 이 있는 경우(A 1), 대사증후군, 비만, NAFLD 발생 위험인자가 있는 경우(B 1)를 꼽았다. 선별검사 방법으로는 복부초음파 검사를 일차적으로 제안했다(B 1).

진행된 간섬유화 감별을 위한 전략으로는 간섬유화스캔 FIB 4, NFS 등의 비침습적 방법을 우선적으로 권고했고(A 1), 추가적인 간섬유화 평가를 위해 혈청학적 검사, 영상검사, 간 조직검사도 적용할 수 있다고 제시했다(B 1).

지방증은 복부초음파 검사, CAP, 비조영증강 CT, MRS, MRI PDFF로 진단하도록 했고(A 1), 영상학적인 검사가 용이하지 않을 경우에는 지방증 예측패널을 사용하도록 했다(B 1). NASH는 비침습적인 방법으로의 진단이 한계가 있다고 설명하며 간 조직검사를 권고했다(A1).

간섬유화는 간섬유화스캔 point SWE, 2D SWE, MRE 등 영상학적 검사(A 1)나 영상학적 검사가 용이하지 않을 경우 NFS, FIB 4 등 혈청학적 패널(B 1)로 진단하도록 했다.

치료전략

치료전략에서는 생활습관 개선, 약물요법, 수술적 치료를 제시했다. 우선 생활습관 개선을 권고했고 과체중 혹은 비만을 동반한 NAFLD 환자에서는 5% 이상의 체중감량은 간 내 지방량을 감소시킨다고 설명하며, 간 내 염증 및 간섬유화 개선을 위해 7~10% 이상의 체중감량이 필요하다고 권고했다(A 1). 또 간 내 지방량 감소를 위해 식사량은 1일 500kcal 이상의 총에너지 섭취량감소(A 1), 1주 3회 이상 빈도로 최소 30분이상 중등도 이상 강도의 운동을 권고했다(B 1). 특히 중등도 이하의 음주도 주의가 필요하다( B 1)고 적시했다.

치료약물로는 우선 피오글리타존을 꼽았다. 피오글리타존은 당뇨병 동반 여부와 무관하게 간 조직검사로 진단된 NASH 환자의 지방간염을 개선시키는 효과가 있다고 설명했다. 하지만 장기 치료 시 안전성에 우려가 있어 위험 대비 효과를 고려해 사용을 고려하도록 했다(B 1).

고용량의 비타민 E 800IU/day는 항산화제로 권고, 간 조직검사로 진단된 당뇨병 비동반 NASH의 호전 효과가 있다고 제시했다. 하지만 이 역시 장기 투여 시 안전성을 고려해야 한다는 단서를 붙였다(B 1). 추가적으로 NAFLD에서 심혈관질환의 발생률과 사망률이 높다고 지적하며 심혈관질환 위험인자에 대한 적극적인 조절이 필요하다는 권고사항도 제시했다(A 1).

한편 내과적인 치료 및 생활습관 개선으로도 호전되지 않는 비만 동반 NASH 환자에서는 비만대사수술도 치료전략으로 고려할 수 있다고 밝혔지만((B 1), 간경변증 에서의 비만대사 수술은 효과나 안전성이 확립되지 않았다는 점도 같이 언급했다(B 1). 이와 함께 NASH로 인해 말기 간질환 간세포암종이 발생한 경우 간이식 가이드라인에 따라 간이식을 시행할 것을 권고했다(A 1).