C형간염, ‘판유전자형’ 치료전략으로 박멸 기대

유럽간학회(EASL)는 2021 C형간염 가이드라인을 통해 “C형간염 감염이 만성 간질환의 주요 원인중 하나고, 세계적으로 7100만명이 만성적으로 감염되고 있는 것으로 나타나고 있다”고 강조하면서도 “C형간염 관련 간질환에 대한 임상적 관리전략은 질환에 대한 이해도가 높아지면서 개선되고 있다. 진단과정도 발전되고 있고, 치료 및 예방전략도 개선되고 있다”며 C형간염 관리전략이 발전됐다는 점에 무게를 뒀다. 특히 EASL은 이번 가이드라인을 ‘C형간염 가이드라인 최종 업데이트’라고 밝히며. 현재의 치료전략들이 만성 C형간염 박멸을 가능하게 해주고 있다는 점에 무게를 뒀다.

사용가능한 약물

가이드라인에서는 사용가능한 치료전략으로 소포스부비르, 소포스부비르/벨파타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 글리카프레비르/피브렌타스비르, 그라조프레비르/엘바스비르를 꼽았다. 소포스부비르는 400mg 용량, 또는 절반 효과를 기대할 수 있는 200mg을 1일 1회 전략으로 적용한다. 소포스부비르는 경증 간장애 환자에서 유의한 변화를 보이지 않았지만, 중등도 간장애 환자에서는 2.3배 높였다. 소포스부비르는 12~24주까지 투여할 수 있다.

소포스부비르/벨파타스비르는 400/100mg, 200/50mg 용량은 1일 1회, 과립제인 50/12.5mg 용량은 1일 3~4회 투여한다. 소포스부비르/벨파타스비르는 혈액투석을 받고 있는 말기 신장질환 환자에서 12주까지 안전한 것으로 나타났다.

소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르는 400/100/100mg 용량으로 1일 1회 음식과 함께 투여한다.

글리카프레비르/피브렌타스비르는 100/40mg 용량의 경우 1일 3회 음식과 함께 투여하고, 필름코팅 과립형 글리카프레비르/피브렌타스비르 50/20mg은 체중에 따라 1일 3~5회 투여한다.

복실라프레비르는 중등도~중증 간장애 환자에서 AUC를 3~5배 높인다. 이에 복실라프레비르가 포함된 3제복합제는 중등도 또는 중증 간장애 환자에서는 투여하지 않는다. 2상 및 3상임상, 리얼월드 연구에 따르면 3제복합제는 두통, 설사, 오심이 흔하게 나타나고, 소포스부비르/벨파타스비르보다 위장관부작용 위험이 높은 것으로 나타났다.

그라조프레비르/엘바스비르는 100/50mg 용량을 1일 1회 투여한다. 중등도 간장애 환자나 중증 간경변증 환자에게는 사용하지 않는다. 글리카프레비르/피브렌타스비르는 C형간염바이러스(HCV) 음성이면서 경증, 중등증, 중증, 투석을 받지 않는 말기신장장애 환자를 대상으로 한 연구에서 56% 미만으로 AUC가 증가된 것으로 나타났다. 단 임상적을 유의하지는 않았다. 이에 경증, 중등증, 중증, 말기신장장애 환자에게도 적용된다.

HCV 치료전략

HCV 감염 치료의 목표는 HCV 관련 간 및 간 외 질환(간 괴사염증, 섬유화증, 간경변증, 간암, 중증 간외 병변의 활성화, 사망 등)의 합병증 예방이다. 이와 함께 삶의 질을 개선하고 HCV에 대한 사회적 낙인을 지우는 것, 예방 목적의 치료를 통한 HCV 전이 예방도 치료목적에 포함된다(A1).

치료의 종료점은 치료 종료 후 12주(SVR12) 또는 24주(SVR) 시점의 혈청 또는 혈장에서 HCV RNA 15IU/mL 이하 수준의 불검출이다(A1). 치료종료 후 혈장 또는 혈청 SVR12 또는 SVR24에서 HCV 코어 항원 불검출은 치료 전 HCV 코어 항원이 검출된 환자에서 대체 종료점으로 사용할 수 있다고 덧붙였다(A1).

또 치료 종료 후 혈청 혈장 SVR12 또는 SVR 24의 HCV RNA 불검출(HCV RNA 1000IU/mL 이하 기준)은 민감성 높은 HCV RNA 분석을 사용할 수 없을 때 종료점으로 적용할 수 있다(B1).

모든 치료경험이 없는 환자와 치료경험이 있는 환자에서 최근에 HCV를 획득했거나 만성인 환자에게 지체없이 치료를 시행해야 한다(A1). 유의한 간섬유화증 또는 간경변증(대상성 및 비대상성), 임상적으로 유의한 간외 병변(HCV 관련 증상성 혈관염, HCV 면역 관련 신장병증, 비호지킨 B세포 림프종 등), 간 이식 후 HCV 재발, 동반질환으로 인한 빠른 간 질환 평가가 필요한 환자, HCV 감염 위험이 높은 경우에는 응급 치료를 고려하도록 했다(A1). 하지만 간질환 외의 원인으로 여명이 길지 않은 환자에게 치료는 일반적으로 권고되지 않는다(B2).

이와 함께 가이드라인에서는 DAA 기반 치료전략에 대해 금기사항이 있는 환자, P450/P-gp-유발 제제(카르바마제핀, 페인토인, 페노바르비탈)를 복용하고 투여받고 있는 환자들은 다른 약물로 전환하기 전에 모든 HCV DAA 전략이 금기사항이다. 또 HCV 프로테아제 억제제(프라조프레비르, 글레카프레비르, 복실라프레비르)는 비대상성 간경변 및 이전 비대상성 사건이 있었던 이들에게 금기다(A1).

한편 진행성 섬유화증이나 간경변증(F3, F4) 환자에서는 CVR이 감소되고 간암 위험이 높기 때문에 지속적으로 간암에 대한 추적관찰을 주문했다(A1).

치료 전 평가

C형간염 치료를 시행하기 전에는 동반질환, 알코올 섭취, 물질남용, 신장기능(eGFR, 크레아티닌 등), HBV나 HIV 동반, HBV, HAV 백신접종 여부를 확인할 것을 권고했다(A1).

또 간질환 중증도, 간경변이 있을 경우 간암에 대한 추적관찰(A1), 진행성 간섬유화증 환자에서 간암 추적관찰(B1), 섬유화증 단계(간 경직정도, 혈청 바이오마커 등), 간생검 통한 추가적 병인학적(A1) 평가도 시행할 것을 당부했다. 단 치료 후 섬유화 단계 확인을 위한 비침습적 평가는 권고하지 않았다(B1).

추가적으로 HCV RNA나 HCV 코어 항원으로 바이러스 혈증은 치료 전에 확인돼야 한다(A1). 특히 혈청 또는 혈장 HCV RNA는 15IU/mL 이하까지 확인할 수 있는 민감도가 있는 검사로 확인하고(A1), 면역효소분석으로 HCV 코어 항원 평가를 시행해야 한다(A1). 민감도가 높은 HCV RNA 분석을 적용할 수 없을 때 1000IU/mL 이하로 평가되는 저가형 평가도 적용할 수 있다는 점도 권고사항으로 언급했다(B1).

간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있는 C형간염

치료전략은 간경변증 여부와 간경변증 종류, 환자의 상태에 따라 치료전략을 분류해서 정리했다. 큰 틀에서는 모든 유전자형에 효과가 있는 것으로 확인된 전략을 적용하도록 했다.

간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있는 환자에게는 치료 경험이 없는 환자와 치료경험이 있는 환자 모두에게 바이러스성 효과, 치료의 편의성, 안전성, 내약성을 기반으로 비인터페론, 비리바비린, 전체 유전자형 대상 DAA 전략을 선호해 사용한다(A1).

HCV 감염 환자에서 전체 유전자형 전략은 △소포스부비르/벨파타스비르 400/100mg 단일제제  1일 1회 △글레카프레비르/피브렌타스비르 300/120mg(100/40mg 3개 정제) 1일 1회 음식과 함께 △소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 400/100/100mg 1일 1회 음식과 함께 투여하도록 했다. 이외 전체 유전자형이 아닌 고정용량 그라조프레비르/엘바스비르 100/50mg는 HCV 유전자형 1b형에 1일 1회 투여를 권고했다.

비인터페론, 비리바비린 치료전략은 평가 결과 동일하게 나타나 HIV 동반감염 환자에게도 HIV 감염이 없는 환자와 동일하게 적용한다(A1). 비인터페론, 비리바비린 치료전략이 없는 의료환경에서는 전체 유전자형 치료전략을 사용할 수 있게될 때까지 이전에 제시된 치료 권고사항을 적용한다(A1).

이외 약물의 품질이 관리되고 담보된다면 제네릭 약물도 사용할 수 있다는 내용(A1), 저중소득 국가 중 비인터페론, 비리바비린 전략을 사용할 수 없는 국가에서 제네릭 소포스부비르, 다클라타스비르 복합제가 안전하고 높은 효과를 보인다는 내용(2016년 EASL 가이드라인)도 권고했다(A1).

한편 진행성 섬유화증이나 대상성 간경변증이 있는 환자에서는 SVR 후 간암(HCC) 진단을 위한 추적관찰을 시행하고, 확인됐을 때는 HCC 치료를 시행하도록 했다(A1).

단순화한 간경변증이 없거나 대상성 간경변증 치료 전략

단순하게 유전자형과 하위분류 없이 전체 유전자형에 대한 항HCV 치료에 대해서는 별도의 권고사항을 제시했다. 가이드라인에서는 이 치료전략이 HCV 치료에 대한 접근도를 개선시켜야 하고 세계적으로 감염 치료율을 높일 수 있어야 한다. 특히 유전자형 및 하위분류 평가가 힘들고 치료전략에 대한 접근이 좋지 않은 곳에서도 치료가 가능하도록 해야한다(A1).

전치료 평가는 HCV 바이러스혈증 입증과 비침습적인 방법을 통한 간경변증 유무 확인에만 한정돼야 한다(A1).

또 가능한 약물 간 상호작용은 면밀하게 확인하고 필요할 경우 용량을 조절해야 한다(A1). 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 없는 환자, 치료경력이 있으면서 간경변증이 없는 환자들은 유전자형/하위분류에 대한 평가 없이 고정용량 소포스부비르/벨파타스비르 12주 또는 글레카프레비르/피브렌타스비르 8주 전략을 시행한다(B1).

대상성 간경변증이 있는 치료경험 환자에게는 고정용량 소포스부비르/벨파타스비르 12주 또는 글레카프레비르/피브렌타스비르 12주 치료전략을 적용한다(B1). 이 전략들이 대부분의 환자군에서 순응도가 유지된다면 높은 SVR12를 기대할 수 있기 때문에 SVR 평가는 생략할 수 있다(B1).

비대상성 간경변증 C형간염 환자 치료

비대상성 간경변증 환자는 간이식 경험이 있는 치료경험이 있는 의료기관에서 치료받도록 했다(A1). 그리고 비대상성 간경변증 환자는 치료기간 중 밀접하게 관찰해야 하고, 치료기간 중 비대상성이 악화되는 근거가 있으면 치료를 중단할 가능성도 염두에 두도록 했다(A1). 프로테아제 억제제가 포함된 치료전략은 이전 비대상성 사건이 있었던 대상성 간경변증 및 비대상성 간경변 환자에서 금기사항이다(A1).

대상성 사건이 있었던 비대상성 간경변증 및 대상성 간경변증 환자는 고정용량 소포스부비르/벨파타스비르 + 체중기반 리바비린(75kg 미만 1000mg, 75kg 이상에서 1200mg)으로 12주 간 치료한다(A1). 비대상성 간경변증 환자에서 리바비린은 1일 1회 600mg부터 투여를 시작하고 내약성에 따라 용량을 조절한다(B1). 또 대상성 사건이 있었던 비대상성 간경변증 및 대상성 간경변증 환자 중 리바비린에 금기사항이 있거나 내약성이 좋지 않은 환자에게는 소포스부비르/벨파타스비르를 리바비린 없이 24주 투여하도록 했다(A1).

간암 환자에서 만성 C형간염 치료

간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 동반된 간암 환자 중 간절제술 등이 필요한 환자에서는 간암 치료가 종료된 이후 DAA 치료를 이행할 것을 권고했다(A1).

HCV 감염이 확인된 간이식을 기다리는 간암 환자들은 항바이러스치료가 대기목록의 환자 관리에 영향을 줘서는 안된다(B1). 하지만 HCV 감염이 확인된 간이식을 기다리는 간암 환자 중 긴 대기시간이 있을 때는 종양발생으로 대기자 목록에서 탈락하기 전에 HCV 치료를 시행해야 한다(B2). 또 간이식을 기다리고 있는 간경변증이 없거나 대상성 간경변증이 있는 간암 환자에서는 간이식 전 HCV 감염을 치료하도록 한다는 내용도 더했다(A1).

B형간염 동반감염 

HCV와 B형간염 바이러스(HBV)에 동시감염돼 있을 때는 HIV 감염 상태가 명확하지 않을 때는 HIV 감염 여부를 확인하도록 했다(A1). HCV, HBV 동반감염 환자는 HCV 치료전략에 입각해서 HCV 단독감염 환자와 동일하게 치료한다(A1).

HBV에 대한 표준 치료전략으로는 EASL 2017 가이드라인에 따라 뉴클레오사이드(타이드) 아날로그(NUC)를 적용한다(A1). HBs항원 양성 환자에서는 항HCV 요법 후 12주까지 예방적으로 NCU를 투여한다. HBV 치료를 중단할 때까지 1개월 1회로 평가한다(B1). 또 HBs 항원 음성 환자지만 HBc 항체 양성인 환자에서는 ALT 수치를 1개월 1회 평가한다는 내용도 더했다(B1).