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장기간 PPI 치료도 안전하다

기사승인 [107호] 2022.01.04  14:02:53

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- 2021 ACG GERD Guideline
골질환·신장질환 위험인자 없을 경우 혜택에 무게
정확한 GERD 치료전략 적용 위한 면밀한 평가 권고

미국소화기학회(ACG)도 최근 업데이트된 위식도역류질환(GERD) 가이드라인을 발표했다. ACG는 GERD가 소화기내과는 물론 1차 의료기관에서도 가장 흔하게 나타나는 질환이라고 전제했고, 그간 수술과 내시경치료에서 중요한 발전이 있었다고 설명했다. 그리고 지속적으로 GERD의 다양한 양상에 대한 이해, 진단 검사의 강화, 환자 관리에 대한 접근전략이 발전했다고 강조했다. 그 중 프로톤펌프억제제(PPI)는 여전히 GERD 치료의 주요 치료전략으로 자리잡고 있지만, 다수의 연구에서 장기간 사용 및 과도한 PPI 처방에 따른 유해사건 등 안전성 문제에 의문이 제기되고 있다. 이에 ACG는 가이드라인 업데이트를 통해 GERD 진단 및 치료에 대한 근거 기반 권고사항과 함께 PPI의 안전성에 대한 내용을 업데이트했다. 단 기능성 가슴쓰림, 기타 상부 위장관 증상에 대해서는 다루지 않았다.

GERD 진단

가이드라인에서는 GERD 관리에 관련된 권고사항과 함께 핵심 개념을 별도로 정리했다. 진단에 대해서는 8개의 권고사항을 제시했다.

우선 가슴쓰림과 경고증상없는 역류가 있는 전통적인 GERD 환자에 대해서는 8주간 1일 1회 식전에 투여하는 경험적 PPI 전략을 권고했다(권고등급 강함, 근거수준 중간). 이후 전통적인 GERD 증상 환자가 8주간 경험적 PPI 치료에 반응을 보이면 PPI를 중단하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 8주 간 PPI 경험적 치료에 반응이 충분하지 않은 전통적인 GERD 증상 환자나 PPI 중단 후 증상이 재발한 환자에게는 PPI를 2~4주간 중단하고 진단적 내시경 검사를 시행하도록 했다(강함, 낮음).

가슴쓰림이 없는 흉통이 있고 심장질환에 해당하지 않는 환자에게는 GERD에 대한 객관적 평가(내시경 ± 역류관찰)를 권고했다(조건부 권고, 낮음). 그렇지만 바륨 삼킴(barium swallow) 검사를 GERD에 대한 단독적인 검사로 적용하는 것은 권고하지 않았다(조건부 권고, 낮음).

삼킴곤란이나 다른 경고증상(체중감소, 위장관 출혈), 바렛식도에 대한 다양한 위험인자가 있는 환자에서는 내시경을 1차 평가 검사로 권고했다(강함, 낮음). GERD 진단이 의심되지만 명확하지 않고, 내시경 검사에서도 GERD에 대한 명확한 근거가 없는 환자에게는 명확하게 확진하기 위해 역류 관찰을 시행하도록 했다(강함, 낮음).

한편 내시경 검사 결과 LA C 또는 D 수준의 역류성 식도염이 있거나 긴 병변의 바렛식도가 있는 환자에게 역류 관찰을 GERD 진단에 대한 단독적인 검사로 적용하는 것은 권고하지 않았다(강함, 낮음).

권고사항에 더해 고해상도 압력측정 검사도 GERD의 단독적인 진단검사로 권고하지 않는다는 내용도 주요 컨셉(key concept)으로 제시했다.

GERD 치료

GERD 치료에서는 생활습관부터 약물요법까지 주요한 치료전략에 대한 권고사항을 정리했다. 먼저 생활습관 부분에서는 과체중 및 비만 환자에서는 GERD 증상 개선을 목적으로 체중감소를 권고했다(강함, 중간). 이와 함께 취침 시간 2~3시간 이내의 식사는 피하도록 당부했다(조건부 권고, 낮음).

또 GERD 환자에서는 담배 제품 사용 및 흡연을 피하도록 제안했고(조건부 권고, 낮음), GERD 증상을 촉발할 수 있는 음식(trigger foods)은 피하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 추가적으로 야간 GERD 증상에 대해서는 침대의 머리쪽을 높일 것을 제안하도록 했다(조건부 권고, 낮음).

약물요법에서는 PPI에 무게를 뒀다. 미란성 식도염 치료를 목적으로 할 때는 H2수용체길항제보다 PPI 치료를 권고했다(강함, 높음). 여기에 이어 미란성 식도염 치료 후 유지를 위해서더 H2수용체길항제보다 PPI 치료를 권고했다(강함, 중간). 추가적으로 GERD 증상 관리를 목적으로 할 때는 야간 시간보다 식사 전 30~60분전에 PPI 투여를 권고했다(강함, 중간).

미란성 식도염이나 바렛식도가 없는 GERD 환자 중 PPI로 증상이 해결되면, PPI를 중단하거나 필요할 때 투여하는 전략으로의 전환을 고려하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 이외 PPI 유지요법이 필요한 GERD 환자에서 효과적으로 GERD 증상을 관리하고 역류성 식도염 치료를 유지할 수 있는 가장 낮은 용량의 PPI를 적용해야 한다(조건부 권고, 낮음).

PPI에 반응이 없는 환자에서 추가적인 약물요법의 주기적 사용은 권고하지 않았지만(조건부 권고, 중간), LA 분류 C 또는 D 단계의 식도염이 있는 환자에서는 PPI 유지요법을 무기한으로 적용하거나 항역류수술을 시행할 것을 권고했다(강함, 중간).

추가적으로 GERD에 대한 객관적 근거가 없는 환자에서는 바클로펜 적용을 권고하지 않았고(강함, 중간), 위무력증의 근거가 있지 않는 한 모든 종류의 GERD에 위장관운동촉진제 치료를 권고하지 않았다(강함, 낮음). 또 임신기간이 아니면 GERD 치료에 수크랄페이트를 권고하지 않았다(강함, 낮음). 또 비미란성 역류성질환 환자에서 가슴쓰림 증상에는 필요할 때 투여하거나 간헐적 PPI를 제안했다(조건부 권고, 낮음).

권고사항과 별도로 제시한 주요 이슈에서는 PPI 전환전략을 언급했다. PPI 관련 전략에 대해 하나의 PPI에 반응이 없는 환자에서 다른 PPI로 전환하는 전략에 대해서는 지지하지 않는다는 의견을 제시했다.

이와 함께 가장 낮은 PPI 용량이 권고되지만, 환자 개별화해서 적용해야 한다는 점도 강조했고, 갑작스런 PPI 중단 및 잠재적 리바운드성 산분비의 연관성에 대해서는 강한 근거가 부족하다고 평했다.

식도외 GERD 증상

식도외 증상에 대해서도 권고사항을 제시했다. 식도외 증상 치료에서는 명확한 감별을 강조했다. 증상을 GERD에서 기인한 것이라고 판단하기 전에 식도외 증상을 야기할 수 있는 비GERD 원인에 대해 평가하도록 했다(강함, 중간). 전형적인 GERD 증상 없이 식도외 증상(가슴쓰림, 역류)을 보이는 경우에는 PPI 치료 전 역류평가 시행을 권고했다(강함, 중간). 또 식도외 증상과 전형적인 GERD 증상이 동반된 환자에서는 추가적인 평가 전에 8~12주간 1일 2회 PPI 전략을 고려하도록 했다(조건부 권고, 낮음).

이와 함께 상부 내시경 검사에 대해서는 GERD 관련 천식, 만성 기침, 인후두 역류질환의 진단을 확인하기 위한 방법으로 적용해서는 안된다고 권고했고(조건부 권고, 낮음), 인후두역류질환을 인후두의 소견만으로 진단하는 것은 제안하지 않고 추가적인 평가를 고려하도록 했다(조건부 권고, 낮음). 한편 식도외 역류질환에 대해 치료받고 있는 환자에서 수술 또는 내시경 항역류 시술은 역류에 대한 객관적 근거가 있는 환자에게만 고려하도록 했다(조건부 권고, 낮음).

권고사항에 더한 내용으로는 GERD가 일부 환자의 식도외 증상을 야기하지만, 인후두 증상, 만성 기침, 천식 환자에서는 다른 원인을 고려하는 세심한 평가가 필요하다고 적시했다.

단 GERD로 인한 잠재적 식도외 증상에 대한 진단, 평가, 관리는 표준 기준검사의 부족, 다양한 증상, 비슷한 증상을 야기할 수 있는 다른 원인들이 많아서 제한적이라는 점도 제시했다. 또 인후두 증상과 정상적으로 조절되는 환자를 구분하기 어렵기 때문에 식도역류증상 환자의 평가를 위해 침 펩신(salivary pepsin) 평가는 권고하지 않았다.

이와 함께 식도외 증상 환다가 1일 2회 PPI 치료에 반응이 없을 경우 PPI를 2~4주 중단하고 상부 내시경 검사를 시행한다. 내시경 검사결과가 정상이라면 역류 관찰을 고려한다. 내시경 검사에서 미란성 식도염은 GERD 진단을 확실하게 해주지만, 식도외증상의 원인이 GERD인지는 확인시켜주지 못한다. 이를 확인하기 위해서는 pH 임피던스 검사가 필요할 수 있다.

추가적으로 식도외 증상이 있는 환자에서는 인후두 또는 인두의 pH 임피던스 평가의 주기적인 시행을 권고하지 않는다.

난치성 GERD

난치성 GERD에 대한 초치료로는 최적의 PPI 치료를 권고했다(강함, 중간). 이전의 pH 관찰 연구나 내시경 검사상 긴 병변 바렛 식도나 역류성 식도염(LA C 또는 D 단계)으로 인해 GERD로 진단되지 않았다면 PPI 중단 후 식도 pH 관찰을 제안했다(조건부 권고, 낮음). 또 1일 2회 PPI 치료에 증상이 적절하게 반응하지 않는 GERD 환자에서는 PPI 투여와 함께 식도 임피던스 pH 관찰을 시행하도록 했다(조건부 권고, 낮음).

이와 함께 1차 PPI 난치성으로 역류 증상이 나타나고 객관적인 평가를 통해 비정상적인 위식도역류가 확인된 환자에서 항역류 수술 또는 경구강 비절개 근위절개술(TIF) 고려를 제안했다(조건부 권고, 낮음).

권고사항 외 주요내용으로는 PPI를 중단하고 시행한 역류 평가에서 음성 결과가 나온 환자에서 PPI를 지속해야할 다른 적응증이 없는 한 PPI를 중단하는 것을 강조했다.

또 식도압력검사는 내시경 소견이 정상이고 pH 관찰이 정상인 환자, 그리고 수술적 또는 내시경적 치료를 고려하는 환자에서 난치성 GERD 평가의 일환으로 고려해야 한다.

PPI 중단 후의 평가가 시행되지 않았다면 PPI를 가능한 2~4주 중단하고 상부 내시경 진단검사를 권고했다. 내시경 소견에서도 점막이 정상일 경우에는 식도생검을 시행해야 한다. 또 역류 관찰과 내시경 검사가 명확하지 않을 경우 난치성 GERD 환자에서 고해상도 식도압력검사를 시행하도록 했다.

GERD에 대한 수술 및 내시경적 치료전략

GERD에 대한 객관적인 근거가 있고 특히 중증 역류성 식도염(LA 분류 C 또는 D 단계), 틈새탈장, 지속성 GERD 증상이 있는 환자에서는 장기간 치료의 전략을 항역류 수술을 권고했다(강함, 중간). 또 약물 치료에 실패한 역류 환자에서 자기 괄약근 확대(MSA)는 복강경 위저추벽성형술의 대체전략으로 고려하도록 했다(강함, 중간).

비만 환자에서 루와이 바이패스를 GERD 치료전략으로 고려하는 것도 제시했다. 단 루와이 바이패스에 자원하고 위험도를 인식하고 있으며 생활습관개선의 필요가 있는 환자를 대상으로 하도록 했다(조건부 권고, 낮음).

이와 함께 무선주파수에너지는 치료효과에 대한 자료들이 일관되지 않고 다양하게 나타나기 때문에 약물요법 또는 수술적 항역류치료의 대안으로 권고하지 않았다(조건적 권고, 낮음).

한편 고질적으로 역류 또는 가슴쓰림이 있으면서 항역류수술은 원하지 않고 중증 역류성 식도염이나 틈새탈장 2cm 초과인 환자에게는 TIF를 치료전략으로 고려할 수 있다고 했다(조건부 권고, 낮음).

관련 주요 이슈로는 항역류 수술 또는 내시경 치료를 하기 전에 고해상도 압력측정검사를 통해 이완불능, 수축성 부재를 확인해야 한다는 점을 지적했다. 또 식도운동성이 무력해진 환자에서 고해상도 압력측정검사에 수축성 유보를 확인하기 위해 유발검사를 포함시켜야 한다는 점도 부연했다.

또 GERD에 대한 침습적 치료를 시행하기 전에 GERD가 현재 있는지, 침습적 치료가 GERD 증상 원인에 대한 최적의 치료전략인지, 이완불능은 배제했는지, 침습적 치료에 대한 금기사항이 있는지 확인해야 한다는 점도 언급했다.

장기간 PPI 이슈

가이드라인에서는 장기간 PPI 사용에 따른 주요 이슈도 정리했다. PPI가 GERD 치료에 가장 효과적인 약물요법이라는 점을 전제하며, 일부 약물 연구에서 장기간 PPI 사용이 장내 감염, 폐렴, 위암, 골다공증 관련 골절, 만성 신장질환, 명확한 비타민 및 미네랄 결핍, 심장발작, 뇌졸중, 치매, 조기 사망 등의 유해사건과 연관성이 보고됐다는 점을 언급했다.

하지만 이 연구들은 어느 정도 결격사유가 있어서 명확한 결과를 제시하고 있다고 정리했다. 또 PPI와 유해사건 간 인과관계도 구축하지 못했고, 높은 품질의 연구들에서는 PPI는 장내감염을 제외하고는 유해사건과 연관성이 없는 것으로 나타났다.

그럼에도 PPI가 유해사건 위험을 조금이라도 높일 수 있다는 가능성은 배제할 수 없는 상황에서 PPI의 혜택이 이론적인 위험보다 더 크다는 점에 대해 일반적으로 근거가 구축돼 있다고 정리했다.

또 PPI 전환에 대해서는 두통, 복부통증, 오심, 구토, 설사, 변비, 고창을 포함한 PPI의 주요하지 않은 부작용을 경험한 환자에서 고려할 수 있다고 부연했다.

추가적인 위험 평가에 대해서는 위험인자 여부를 확인하도록 했다. 골질환에 대한 다른 위험인자를 가지고 있지 않으면서 PPI로 치료받고 있는 GERD 환자에서는 칼슘 또는 비타민 D를 높이는 전략을 권고하지 않았고 주기적으로 골밀도를 관찰하도록 했다. 또 비타민 B12 결핍 위험인자가 없는 경우에도 주기적인 비타민 B12 복용 또는 혈청 B12 수치 평가를 권고하지 않았다.

신장질환에서도 다른 위험인자가 없을 경우에는 주기적인 혈청 크레아티닌 수치 검사를 권고하지 않았고, 신장기능이 불충분해 신장기능을 관찰하고 있거나 신장내과 전문의와 상담하고 있는 GERD 환자에서도 PPI를 사용할 수 있다고 언급했다.

추가적으로 LA 분류 C, D단계의 식도염이 있거나 다른 치료전략으로도 GERD 증상이 조절되지 않으면서 클로피도그렐을 복용하고 있는 GERD 환자에서는 가장 질이 높은 자료들에서 PPI 치료가 혜택이 있다고 제시했지만, 심혈관 위험은 감안해야 한다고 부연했다.

임세형 기자 shlim@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST 무단전재 및 재배포금지>
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