‘치료 전 평가’로 맞춤치료 접근도 ↑

위장관질환 유병률↑

위장관질환이 위암의 주요 위험인자라는 공식이 확립돼 있는 가운데 국내 위장관질환 유병률은 사회고령화 추세를 타고 지속적으로 증가하고 있다.

대표적인 위장관질환인 위식도역류질환(GERD)의 경우 지속적으로 증가하는 경향을 보이고 있다. 아시아 지역의 GERD 진단부터 치료까지 전반적인 관리전략을 정리한 2020 서울 GERD 컨센서스(J Neurogastroenterol Motol. 2021)에서는 한국을 포함한 아시아 지역에서 GERD 유병률이 꾸준히 증가하고 있다는 점을 강조했다. 유병률을 분석한 결과 동아시아에서는 2005년 이전 2.5~4.8%에서 2005~2010년에 5.2~8.5%로 증가한 것으로 나타났다. 특히 한국에서는 다기관 다분야 연구를 검토한 결과 미란성 식도염 유병률은 1995년 1.8%, 2000년 5.9%, 2005년 9.1%로 점진적으로 증가하는 경향을 보였다.

울산의대 정훈용 교수(서울아산병원 소화기내과)도 “내시경으로 확인된 국내 GERD 유병률은 2020년 이전에는 2~3%였지만, 2020년 이후에는 7~10%로 높아졌다. 건강보험공단 자료에서도 20년 동안 GERD 유병률은 증가한 것으로 나타났다”고 설명했다.

위염도 우리나라에서 사회고령화와 함께 증가하고 있는 대표적인 위장관질환이다. 국내 건강보험자료에서 소화기질환 상병별 환자수를 조사한 결과 2016년부터 2020년까지 위염 환자수가 가장 많았고, 전체 상병별로 환자수를 구분했을 때도 2019년에는 급성 기관지염, 고혈압, 상기도감염, 등통증 다음의 순위로 나타났다.

’위암 위험인자’ 에 대한 맞춤치료

사회 고령화와 함께 지속적으로 증가하고 있는 GERD와 위염 유병률에 주목하게 되는 이유는 두 질환이 위암의 주요 위험인자이기 때문이다. 국립암센터에서 정리한 위암 발생률을 보면 1999~2013년 45.5%에서 40.1%까지 지속적으로 감소했고, 2018년에는 31.6%까지 감소되는 경향을 보인다. 

하지만 국내 GERD와 위염 유병률의 증가가 새로운 환자가 더해지는 것보다는 기존 환자들의 기대수명이 증가하면서 노인 환자가 증가하고 있다는 점에 전문가들의 의견이 모이고 있다. 노인 환자가 증가한다는 것은 만성적으로 질환이 이환되는 환자들의 수가 늘어난다는 것을 의미한다. 즉 잠재적으로 위암 위험도가 높은 인구들이 많다는 것이다. 이런 상황에서 적절한 위장관질환 치료전략의 필요성에 임상적 관심이 모아지고 있다.

2020 서울 GERD 컨센서스

GERD에서는 난치성 혹은 치료 불응성 환자들이 증가하고 있는 가운데 2020 서울 GERD 컨센서스에서는 한국을 포함한 동아시아 지역에서의 적절한 GERD 관리전략을 제시했다. 컨센서스에서는 정확한 진단을 통해 주요 치료전략으로 사용되는 프로톤펌프억제제(PPI)의 장기적인 사용으로 인한 유해사건의 위험을 줄여야 한다고 강조했다.

컨센서스에서는 GERD를 위식도 역류의 패노타입을 총칭하는 것으로 정의했고, 비미란성역류질환(NERD)을 GERD의 하위분류로 정리하는 등 질환의 정의부터 다듬었다. 그리고 GERD의 세부적인 평가를 위해 내시경, 위식도 산도 검사를 시행하고, 기능성 가슴쓰림, 외부 식도 증상 여부도 확인하도록 했다. 이에 내시경검사 및 추적관찰, 표준 PPI 용량에 대한 2주 임상적 투여, 식도 산노출시간, 식도 압력측정을 활용해 환자들을 면밀히 평가할 것을 주문했다.

PPI 전략의 현주소

2020 서울 GERD 컨센서스에서 배경으로 언급한 PPI의 장기간 사용에 대한 문제는 미국소화기학회(ACG)에서도 주요 이슈로 제시했다. GERD 치료에서는 8주간의 경험적 PPI 투여에 대한 치료반응 여부에 따라 치료전략을 나눴고, PPI에 치료반응이 불충분할 경우 서울 GERD 컨센서스와 동일하게 내시경 검사와 역류관찰, 식도 압력검사 등을 통해 환자의 상태를 확인하고 이에 맞게 적절한 PPI 치료전략을 제시하도록 했다.

그런 한편 장기간 PPI 사용으로 인한 유해사건으로 장내 감염, 폐렴, 위암, 골다공증 관련 골절, 만성 신장질환, 명확한 비타민 및 미네랄 결핍, 심장발작, 뇌졸중, 치매, 조기 사망 등에 대한 가능성이 제시되고 있는 점에 대해서도 정리했다. ACG는 장기간 PPI 사용에 관련된 유해사건을 보고된 연구들의 신뢰도가 높지 않고, 장내 감염 외 다른 유해사건들은 인과관계도 구축하지 못했다고 정리했다. 이에 이론적인 위험보다는 혜택이 더 크다는 점을 강조했다.

위염 치료전략으로서의 PPI

위염도 국내에서 높은 유병률을 보인다. 전반적인 소화기질환에서 가장 높은 유병률을 보이는 가운데 노화로 인한 기능저하가 더 많은 유병률로 이어질 것으로 전망되고 있다. 즉 사회고령화에 따라 더 많은 환자들이 생길 수 있고 잠재적으로 위암 위험도 함께 높아질 수 있다는 것. 게다가 노인 환자에서 위염은 장기적인 관리가 필요한 질환에 포함되는만큼 적절하고 지속적인 관리가 필요하게 된다.

위염 치료에는 크게 국내에서 높은 감염률을 보이는 헬리코박터 파일로리 감염에 대한 제균치료와 산분비 억제치료가 적용된다. 특히 산분비 억제치료에서는 국내에서 H2수용체길항제가 널리 사용돼 온 가운데 최근 위염 치료에 초점을 맞춘 새로운 PPI 전략이 제시돼 관심이 모이고 있다.

기존의 PPI도 위염 치료에 사용돼 왔지만, PPI의 표준용량이 위염치료에 사용되기에는 과도하다는 지적이 있었다. 또 H2수용체길항제의 경우 사용시간에 따라 효과가 감소하는 경향을 보여 지속적인 위염 치료를 위한 대안이 필요한 상황이다. 이를 보완하는 측면에서 위염을 타깃으로 한 에스오메프라졸 10mg 용량 제제는 위염 환자를 대상으로 한 임상시험에서 H2수용체길항제 대비 위염 치료에서 유의한 효과를 입증했다.

2021 HCC Fact Sheet

간암은 국내에서 높은 유병률과 함께 높은 사망률을 보이는 암종으로 꼽힌다. 대한간학회는 국내 간암 팩트시트(2021 Hepatocellular Carcinoma Fact Sheet In Korea)를 통해 간암이 국내에서 6번째로 높은 발생률을 보이는 암종이고 예후가 좋지 않다는 점을 강조했다.

국내 유병률은 2018년 기준 새롭게 간암으로 진단받은 비율은 1만 1234건으로 남성 8777건, 여성 2457건으로 남성에서 더 높은 발생률을 보였다. 10만명-년 당 남성의 경우 21.6건, 여성은 6.2건 발생한 것으로 나타났다.

조발생률(crude incidence rate)은 10만명-년당 전체 21.2건, 남성 33.1건, 여성 9.3건, 연령 표준 발생률은 전체 13.9건, 남성 21.6건, 여성 6.2건으로 나타나 남성에서 예후도 더 좋지 않은 것으로 나타났다.

전반적으로 국내 간암 발생률은 40세 이상에서부터 급격하게 증가하기 시작해 50~69세에서 가장 높은 발생률을 보이는 것으로 나타났다(50~59세: 전체 3595건, 남성 3029건. 여성 566건 | 60~69세: 전체 3505건, 남성 2680건, 여성 825건).

2008년부터 2018년까지 10년간의 조발생률은 10만명-년당 23.9건에서 21.2건, 남성은 37.3건에서 33.1건, 여성은 10.5건에서 9.3건으로 소폭 감소하는 경향을 보였다. 하지만 평균 조발생률은 10만명-년당 22.4건으로 높은 수준으로 유지되고 있다.

게다가 연령별로 분석했을 때는 10~39세는 10년간 큰 변화가 없었고, 40~49세(10만명-년 당 22.0건에서 12.5건), 50~59세(57.8건에서 35.1건), 60~69세(87.2건에서 55.4건), 70~79세(87.3건에서 65.5건)에서는 감소하는 경향을 보였지만, 80세 초과에서는 58.5건에서 64.6건으로 증가한 것으로 나타났다. 기대수명이 연장되고 있고 고령사회에 접어든 국내 상황을 고려할 때 경각심이 높아지는 부분이다.

HCC 발생원인·동반질환 

팩트시트에서 2008부터 2018년까지 간암의 발생원인을 평가한 결과 가장 주요한 원인은 여전히 B형간염 바이러스(HBV)였다. 2008년부터 2017년까지 60% 이상의 비율을 보였고, 2018년에도 58.4%로 높은 비율로 나타났다.

HBV 뒤를 이어 비알코올성 지방간질환(NAFLD)이 2008년 9.9%에서 2018년 13.6%로, 알코올 사용이 8.7%에서 12.3%로, C형간염이 9.1%에서 10.0%로 증가한 것으로 나타났다.

이외 동반질환 평가에서 간암 환자의 간경변증 동반율은 2008년 75.7%, 2018년 73.7%으로 유지되는 경향을 보였고, 만성 신장질환은 7.4%에서 10.9%로 비교적 급격한 증가폭을 보였다. 제2형당뇨병은 34.4%에서 42.0%로, 고혈압은 44.5%에서 56.7%로 완만하게 꾸준하게 증가해온 것으로 나타났다. 이외 심혈관질환 동반율은 2008년 12.7%에서 2012~2014년 11%대로 낮아졌다가 2018년 13.9%로 다시 높아졌다. 뇌혈관질환은 6.6%에서 7.8%로 비교적 일관된 경향을 보였다.

항바이러스치료와 B형간염 관련 간암 진단

항바이러스 치료율은 2008년 39.5에서 2018년 69.7%로 큰 폭으로 개선돼 왔다. 뉴클레오사이드(타이드) 아날로그(NUC)를 사용하지 않는 비율은 2008년 60% 수준에서 2018년 30.3%로 감소됐고, 간암 발생 후 NUC 사용률은 38.3%, 간암 발생 전 NUC 사용률은 31.4%로 나타났다.

B형간염 관련 간암 환자에서 연간 항바이러스 치료율을 성별로 구분했을 때 남성은 2008년 39.9%에서 2018년 68.8%, 여성은 40.45%에서 73.2%로 증가한 것으로 나타났다.

APASL, B형간염 재활성화 관리에 초점

국내에서 여전히 B형간염이 간암 발생 위험을 높이는 것으로 나타난 가운데 아시아태평양간학회(APASL)는 B형간염 환자 중 재활성화 된 환자에 대한 치료전략 가이드라인을 발표했다. 대한간학회가 발표한 간질환 백서에서는 국내 B형간염 유병률은 백신접종 사업 이후 전반적으로 크게 감소했지만, 다양한 종류의 면역억제제가 사용되면서 B형간염이 재활성화되는 환자가 늘어나고 있다고 지적한 바 있다.

이에 APASL은 가이드라인을 통해 재활성화 발생 위험이 높은 면역억제요법이 계획된 모든 환자에게 선별검사를 시행하고 B형간염 표면항원(HBsAg), B형간염 코어 항체(HBc), 간섬유화증이나 간경화증 평가 결과에 따라 치료가 필요한 환자에게 적극적으로 NUC 치료를 시행할 것을 권고했다. 

EASL, C형간염 치료전략 

국내 간암 원인에 C형간염도 10% 수준의 비중을 차지하고 있는 상황에서 C형간염 치료전략은 거의 자리잡은 모습을 보인다. 유럽간학회(EASL)는 C형간염 치료전략 가이드라인의 최종 업데이트(final update of the series)를 통해 모든 C형간염 유전자형과 하위분류에 적용할 수 있는 치료전략을 간경변증 유무 및 종류에 따라 적절하게 적용할 것을 권고했다.

기존 C형간염 유전자형에 따라 제시한 치료전략의 경우 이전 치료에 대한 내성, 지역·국가적 의료환경, 맞춤치료가 필요한 경우에 적용할 수 있다고 부연했지만, 큰 틀에서는 모든 유전자형에 적용할 수 있는 치료전략을 우선 권고했다.

헬리코박터 파일로리 가이드라인

국내에서 높은 감염률을 보이는 헬리코박터 파일로리 감염에 대한 임상진료지침도 정리된 바 있다. 대한상부위장관·헬리코박터학회는 이전 진료지침에서 PPI + 아목시실린 + 클라리스로마이신 3제요법을 표준전략으로 제시했지만, 우리나라를 포함한 전세계적에서 클라리스로마이신 내성률이 증가하고 지적하며 업데이트의 필요성을 밝혔다.

국내 조사에서 클라리스로마이신 내성률은 평균 17.8%였지만, 일부 지역에서는 30% 이상으로 보고됐기 때문. 이에 학회는 진료지침에서 기존 3제 요법의 사용기간 연장, 비스무스를 포함하지 않은 3제요법에 메트로니다졸을 조합한 순차 요법 또는 동시 투여요법, 비스무스 포함 4제요법을 제균치료 전략으로 제시했다.