[대한당뇨병학회 신경병증연구회 공동기획]
저리고 시리고 찌릿찌릿한 증상을 가진
당뇨병 환자 치료 어떻게 해야 하나?

당뇨병말초신경병증은 다양한 임상증상들을 나타나게 할 수 있고, 국소적 또는 전신적으로 발생하며, 제1형당뇨병과 제2형당뇨병 모두에서 평생동안 유병률이 60% 정도 되는 가장 흔한 합병증이다. 대한당뇨병학회 및 미국당뇨병학회(ADA) 당뇨병진료지침에서 당뇨병 환자에서 당뇨병말초신경병증 선별검사를 실시하고 매년 시행할 것을 권고하고 있다. 대한당뇨병학회 산하 신경병증연구회에서 진행한 다기관 연구에서 우리나라 유병율을 33~53% 정도를 보고 하고 있다. 이번 원고에서는 당뇨병말초신경병증환자 증례를 통해 진단 및 치료에 대해서 알아보겠다.

증례

60세 당뇨병 환자 남자가 양쪽 다리 및 발 바닥이 저리고 시리고 화끈거리며 찌르는듯한 통증으로 잠을 잘 수 없는 주소로 외래에 내원했다. 환자는 증상이 6개월 전에는 미미한 증상으로 시작해서 나타나다가 최근 2~3개월 전부터 통증 증상이 심해지고, 밤에 더 악화된다고 했다(VAS 점수 9). 환자는 8년 전부터 제2형당뇨병으로 경구 혈당강하제를 처방 받아 복용하고 있으며 공복혈당은 127mg/dL, 식후 2시간 혈당은 207mg/dL 정도로 유지되고 있으며 당화혈색소(A1C)는 7.7%였다. 환자의 신체검사에서 특별한 소견은 보이지 않았다. 모노필라멘트 검사에서 양측 발에서 3곳에서 감각을 느끼지 못하는 이상 소견을 보였고, 정량적 감각신경검사인 전류역치검사와 진동감각 및 온도감각(냉·온 검사)상 이상소견을 보였다. 이에 당뇨병말초신경병증으로 진단했다.

질문 1) 이런 증상을 가진 당뇨병환자를 어떻게 진단해야 하는가?

당뇨병말초신경병증은 다양한 임상증상들로 가장 흔한 합병증으로 조기진단과 관리가 중요하다. 당뇨병말초신경병증은 배제질환으로 당뇨병이 아닌 다른 원인으로 발생한 신경병증은 치료가 가능한 경우도 있고, 증상이 있는 경우에는 약제치료를 선택할 수 있고, 증상이 없는 경우 발의 감각저하로 인한 족부궤양 발생 위험이 높다. 또한 치료하면 증상을 개선시키고, 후유증을 감소시키며 삶의 질을 향상시킬 수 있어서 조기진단과 치료가 중요하다.

당뇨병말초신경병증을 선별하기 위해 고안된 조사방법으로 Michigan Neuropathy Screening Instrument(MNSI)가 대표적으로 신경병증 증상들 중에서 통증, 온도감각, 저린감에 해당하는 간단한 15개 문항으로 이뤄진 설문조사와 발의 외형, 궤양 유무를 확인하고 발목반사, 128Hz 소리굽쇠를 이용한 진동각검사, 10g 모노필라멘트검사로 이루어진 신경학적 신체검사로 구성돼 있다. 따라서 당뇨병 환자들은 1년에 한 번씩 신경학적 신체검사(10g 모노필라멘트검사, 진동감각검사, 발목반사검사), 온도감각검사, 핀찌르기(Pin-prick)검사 등으로 당뇨병말초신경병증에 대한 선별검사를 시행하고 2개 이상의 검사를 시행하면 당뇨병말초신경병증에 대한 진단의 감수성을 87% 이상 높일 수 있다.

신경학적 검사는 검사자와 피검자에 의해 결과가 주관적일 가능성이 높다. 이러한 한계점을 보완하고자 진동감각, 온도감각, 통증역치를 측정하는 정량적 감각신경검사가 이용될 수 있지만 이 검사방법도 어느 정도 주관적인 면이 있을 수 있다. 신경전도검사는 말초신경의 기능을 가장 정확하고 객관적으로 평가할 수 있는 검사이지만, 임상현장에서는 자주 사용하지 않고 임상양상이 비전형적이고 진단이 확실하지 않아 다른 원인을 배제해야 할 경우 시행할 수 있다. 당뇨병말초신경병증 진단은 전형적인 증상과 신경학적검사를 통해 다른 원인 신경병증을 배제한후 진단할 수 있다(그림1).

상기환자 전형적인 증상, 모노필라멘트 검사, 정량적 감각신경검사인 전류역치검사와 진동감각 및 온도감각(냉·온 검사)상 이상소견을 보여 당뇨병말초신경병증으로 진단하고 A1C 7.7%에서 6.5%까지 낮춰 혈당조절을 최적화했지만 양쪽 다리 및 발 바닥이 저리고 시리고 화끈거리며 찌르는듯한 통증은 호전되지 않고 지속돼 약물치료를 고려했다.

질문 2) 이 경우 약물치료는 어떻게 해야 하는가? 

당뇨병말초신경병증 치료는 근본적인 원인인 혈당 조절, 병인에 기초한 치료와 통증 증상치료를 할 수 있다. 무작위대조연구와 메타분석 연구에서 당뇨병말초신경병증 치료에서 근본 원인인 혈당을 조절하는 것이 중요하며, 여러 연구들에서 고혈당과 당뇨병말초신경병증의 중증도는 서로 밀접한 상관관계가 있고, 적극적인 혈당조절은 제1형당뇨병환자에서 당뇨병 신경병증을 예방 및 발생을 예방 및 지연시키지만 제2형당뇨병 환자에서 적극적인 혈당조절은 신경병증에 대한 효과가 일부에서는 감소시키지만 다른 연구에서는 뚜렷한 효과가 없다고 보고하고 있어 한계가 있기 때문에 약물치료를 시행한다. 당뇨병말초신경병증 약물치료는 기전에 기초한 병인론적 약제와 증상조절에 기초한 약제 등 여러 가지 약제들을 사용하며, 이런 약물을 사용해 시행한 무작위 임상연구에서 항산화제인 알파지방산, 감마리놀렌산제, 혈관확장제, 벤포티아민(benfotiamine), 알도스환원효소억제제, 삼환계항우울제(TCA), 항경련제(α2δ ligands), 선택적 세로토닌/노르에피네프린(노르아드레날린) 재흡수억제제(SNRI)등의 약물들을 사용하면 통증조절과 삶의 질을 향상시킬 수 있다고 보고하고 있다.

당뇨병말초신경병증성 통증의 치료는 철저한 혈당조절과 병인치료와 증상치료를 단독 또는 병합요법으로 사용할 수 있고, 증상치료 약제들은 초기용량부터 서서히 증량해 증상을 조절하고 만약 심한 통증으로 증상이 지속되면 병용요법 또는 아편유사제계통의 약제를 고려해 볼 수 있다(그림2).

상기환자의 증상을 호전시키기 위해 병인론적 치료인 티옥산(thioctic acid) 600mg을 2주 동안 정주했다. 4일 후부터 환자의 증상은 약간 호전(VAS 6)됐으나, 여전히 증상이 있어, TCA를 사용하였으나 입마름 등 부작용이 발생하여, 항경련제인 프레가발린(pregabalin) 75mg 시작해 150mg을 병용투여하면서 티옥산을 600mg 경구제로 바꿨다. 환자의 통증 증상은 많이 호전됐다(VAS 3).

요약하면 당뇨병 환자가 손, 발에 통증, 저림, 감각이상 등의 증상을 호소하는 경우 전형적인 임상 증상과 더불어 여러 신경학적 검사(10g 모노필라멘트검사, 진동각 검사, 발목반사)를 시행해 다른 원인(약10%)에 의한 신경병증을 배제한 후 당뇨병말초신경병증 진단하고, 치료로는 가장 먼저 안정적이고 이상적인 혈당조절하고, 통증과 같은 증상이 있는 대부분의 환자들은 약물치료가 필요하며 무작위 임상연구에서 효과가 있음이 입증된 알파 지방산, 감마 리놀렌산제, TCA, 항경련제, SNRI 등의 약물을 사용하거나 또는 병용요법을 사용해 통증을 조절하고 삶의 질을 향상시킬 수 있다.