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임상현장의 올바른 혈압측정과 혈압변동성 관리

기사승인 [111호] 2022.05.03  13:15:41

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- - 대한내과의사회 공동기획

[전문]

월간더모스트와 대한내과의사회는 2022년 연간 공동기획을 통해 1차 의료기관에서 만성질환을 실질적으로 어떻게 관리해야 하는지를 다루고 있다. 월간더모스트 2022년 5월호에서는 주요 만성질환 중 하나인 고혈압에서 올바른 혈압측정과 혈압 변동성 관리에 대해 의견을 나눌 수 있는 장을 마련했다.

[좌장 인사말]

혈압 관리에서는 진단, 생활관리, 약물치료, 합병증 관리가 다 중요하지만 사실 가장 근간이 되는 것은 제대로 된 혈압 측정이다. 가장 기본적인 부분이지만 정상 여부와 변동성 여부, 비정상적인 변동성을 파악할 수 있기 때문이다. 혈압 측정에 대한 가이드라인들은 잘 나와 있다. 그런데 최근 연구들에서는 진료실혈압의 한계가 있는 것으로 나타나고 있고, 가정혈압이나 활동혈압들이 심혈관질환 위험도를 예측하는 데 중요하다는 보고들이 있기 때문에 이런 것들을 진료 현장에서 어떻게 접목을 할 것인가가 어려운 문제다. 혈압 변동성의 경우 확인을 했다고 해서 명확한 대안이나 지침이 없는 상황이다. 그래서 좌담회에서 지금까지 나온 데이터들을 종합해 1차 의료기관에 조금이라도 도움이 될 수 있는 내용들을 논의하고자 한다.

청진법과 진동법

혈압계 종류는 크게 수은 혈압계, 아네로이드 혈압계, 자동 혈압계로 나눠진다. 수은 혈압계는 미나마타협약에 의해서 퇴출됐고, 아네로이드 혈압계가 지금으로서는 진료실에서 사용할 수 있는 청진법 혈압계다. 전자 혈압계는 자동 혈압계로 진동 측정법 방식이다.

청진법은 Korotkoff sound를 통해 수축기혈압과 이완기혈압을 측정하는 방법으로 커프의 압력을 계속 높이다가 요골동맥의 압력 맥박이 사라지는 시점보다 한 30mmHg 정도 이상 커프 압력을 올리고 서서히 낮추면서 커프 압력이 수축기혈압과 거의 같아지는 시점이 되면 아주 작은 tapping sound가 들리기 시작하는데 이를 Phase 1으로 정의한다.

커프 압력을 점점 더 줄이면 그런 tapping sound가 조금 쉭쉭하는 그런 swishing sound로 들리게 되는데 이를 Phase 2로 정의한다. 점점 더 압력을 줄이면 이 박동이 점점 분명하고 커지게 되는 Phase 3가 된다. 그리고 이 커프 압력이 거의 이완기혈압에 근접해지면 이제 급격하게 소리가 줄어드는 Phase 4가 되고 완전히 이완기혈압보다 커프 압력이 더 낮아지면 완전히 압력 차이에 의한 잡음이 들리지 않게 되는 단계가 Phase 5다. Phase 1이 수축기혈압, Phase 5가 이완기혈압이 된다.

진동 측정법은 대부분 자동혈압측정 방식으로 사용되고 있다. 커프의 압력이 충분히 올라가고 압력이 줄어들게 되면서 박동이 시작되고 박동의 패턴을 알고리즘을 이용해서 수축기 및 이완기혈압을 추산하는 방식이다. 대표적으로 3~4가지 알고리듬이 적용된다. 단 환자의 특성에 따라서 노인이나 임산부 소아 부정맥이 있는 경우에는 정확성이 다소 떨어질 수 있다.

측정방법

혈압은 측정 환경이나 측정 부위, 임상 상황에 따라서 변동성이 크기 떄문에 여러 번 표준적인 방법으로 측정해야 한다. 혈압 측정 방법은 일반적으로 측정하는 진료실혈압, 진료실 자동혈압, 가정혈압, 활동혈압 4가지로 나눠진다. 가정혈압과 활동혈압은 진료실 밖에서 측정하게 된다.

우선 진료실 혈압측정에서는 수은 혈압계가 퇴출됐기 때문에 무수은 혈압계인 아네로이드 혈압계를 이용한 청진법이 현재 표준적인 측정 방법이다. 준비 단계에서부터 표준적인 측정 과정을 준수하는 것이 중요하다. 실질적으로 어려운 상황이 많지만, 혈압을 제대로 측정하기 위해서는 등받이가 있는 의자에 등을 기대고 앉도록 하고 위팔을 심장 높이에 위치시켜야 한다. 또 혈압 측정 최소 5분동안 안정을 취하고 조용한 환경에서 측정해야 하고, 혈압에 영향을 줄 수 있는 흡연, 알코올, 카페인 섭취 등은 혈압 측정 30분 이내에는 이제 제한한다.

혈압은 1~2분 간격을 두고 2회 이상 측정한다. 커프의 길이는 위팔 둘레의 80% 이상을 감을 수 있어야 되고 너비는 위팔 둘레의 40% 정도 되는 것이 표준이라고 볼 수 있다. 이후 위팔을 심장 높이에 위치시키고 커프 아래에 3cm 정도의 공간을 확보해 청진기를 사용한다.

커프를 감고 빠른 압력을 올릴 때는 빠른 속력으로 압력을 올리고 이제 맥박이 없어지는 시점보다 30mmHg 더 높이고 거기서부터 서서히 압력을 줄인다. 그리고 줄이기 전에 위팔 동맥에서 청진기 벨 부분을 밀착시키고 박동당 2mmHg 정도의 속도로 천천히 감압시킨다. 감압 과정에서 Korotkoff Phase 1 sound가 들리게 되면 그 시점이 수축기혈압이고, 완전히 소리가 없어지는 지점이 이완기혈압이다.

기타 상황에서 혈압측정

처음에는 양 팔에서 혈압을 측정하고, 이후 혈압 수치가 더 높은 팔에서 측정하는 것이 원칙이다. 한쪽 팔에 협착증 등이 있으면 혈압이 저평가(under estimation)될 수 있기 때문에 더 높은 팔에서 측정하는 것이 원칙이다. 다리 맥박이 약한 경우에는 말초혈관질환을 배제하기 위해 하지 쪽 혈압을 측정한다. 부정맥이 있는 경우에는 맥박에 따라서 혈압이 변할 수 있기 때문에 3회 이상 측정해 평균치를 구해야 한다. 노인이나 당뇨병 환자 그리고 기립성 저혈압이 의심되는 환자는 앉았을 때 뿐만 아니라 일어선 후 1분, 3분이 지난 후에 혈압을 측정해서 기립성 저혈압 여부도 확인해야 한다.

임신을 한 산모나 아니면 동맥이나 정맥 단락이 있는 경우에는 Korotkoff sound 5가 안 들릴 수 있도 있다. 커프의 압력이 완전히 없어져도 혈관 속에서 잡음이 계속 들리게 되기 때문에 완전히 소리가 없어지는 구간이 안 나올 수가 있다. 이런 경우에는 Phase 4를 이완기혈압으로 설정한다.

고혈압 진단기준

진료실혈압을 근거로 한 고혈압 진단기준은 우리나라의 경우 수축기/이완기혈압 140/90mmHg를 계속 고수하고 있다. 이 이상일 경우 1기, 160/100mmHg 이상을 2기 고혈압으로 정의하고 있다. 이와 함께 120/80mmHg 이하를 완전 정상, 수축기혈압 120~130mmHg는 주의 혈압, 130~139/80~89mmHg인 경우를 고혈압 전단계로 정의하고 있다.

가정혈압과 진료실 자동혈압은 135/85mmHg를 기준으로 적용한다. 24시간 활동혈압은 1일 평균 혈압으로 따지면 130/80mmHg이 기준이고, 주간 야간으로 나눴을 때 주간혈압은 135/85mmHg, 야간혈압은 120/70mmHg 이상을 기준으로 한다.

진단 시 감별해야할 부분은 백의고혈압과 가면고혈압이다. 백의고혈압은 진료실 혈압이 140/90mmHg 이상 나오지만 가정혈압 또는 주간 활동혈압이 135/85mmHg 미만의 정상으로 나오는 경우다. 실제로 고혈압이 아닌데 긴장한 상황에 따라서 일시적으로 혈압이 오르는 것이다. 백의고혈압은 생각보다 그렇게 적지 않다. 진료실에서 고혈압으로 진단받은 환자 중에 10~20% 정도가 백의고혈압으로 나타나고, 여성이나 마른 체형의 환자에서 흔하다.

가면고혈압은 백의고혈압과 반대로 진료실 혈압은 140/90mmHg 미만으로 측정되지만 평상 시 가정혈압이나 주간 활동혈압은 135/85mmHg 이상으로 측정이 되는 것이다. 실제 진료실에서 혈압이 잘 조절된다고 생각하고 있는 환자 중 거의 한 3분의 1 정도가 가면고혈압으로 보고되고 있다.

그리고 남성이나 고령, 흡연인 경우 가면고혈압이 더 잘 나타나는 것으로 알려져 있다. 백의고혈압이나 가면고혈압은 지속적으로 고혈압이 있는 환자와 예후가 유사하거나 오히려 더 나쁠 수 있고, 혈압 조절이 더 잘 안 될 수가 있다. 게다가 실제 유병률이 꽤 높기 때문에 진료실 혈압뿐만 아니라 진료실 외 혈압측정의 역할이 그만큼 중요하게 생각된다.

자동혈압측정

진료실 자동혈압 측정방법(automated office blood pressure, AOBP)은 의료진이 없는 별도의 독립된 공간에서환자 혼자 5분간 휴식 후에 1분 간격으로 연속 3회 혈압을 측정하는 방식이다. SPRINT 연구에서 이 방법을 이용해 혈압을 측정했다. 단 진료실혈압 기준인 140/90mmHg이 아니고 가정혈압 또는 주간 활동혈압 기준인 135/85mmHg를 적용했다. 이 방법은 백의효과를 감소시키는 효과가 있지만, 반면 의료진이 없기 때문에  가면고혈압을 진단하는 데는 불리할 수 있다. 일반적으로 가정혈압이나 활동혈압을 측정할 수 없을 때 고려한다.

가정혈압은 환자가 직접 측정해야 되기 때문에 진동측정법, 즉 자동전자혈압계를 이용해야 하고 고혈압 기준은 135/85mmHg 이상이다. 진료실 혈압보다 고혈압 환자의 심뇌혈관질환 발생을 예측하는 데 더 유용하고, 비용 대비 효과(cost-effectiveness)도 큰 것으로 보고되고 있다. 무엇보다 가면고혈압, 백의고혈압, 저항성 고혈압 등을 평가하는데 절대적인 역할을 하고 있다. 이와 함께 고혈압 약물치료를 받는 환자들의 조절 상태를 정확하게 알 수 있어, 가정혈압을 잘 측정하는 환자에서 순응도나 치료의 적극성, 혈압 조절률이 높아지는 것은 당연한 이치라고 볼 수 있다.

가정혈압은 일주일에 5일 이상 아침 저녁으로 1일 2회 이상 측정할 것을 권고하고, 정확한 측정 방법에 대한 교육이 반드시 필요하다. 중요한 부분은 검증된 기기를 사용하도록 하는 것이다. 위팔 자동 혈압계를 일반적으로 사용하지만, 비만 때문에 위팔 혈압계를 사용하기 어려울 때는 손목 혈압계도 도움이 된다. 단 팔목 위치를 심장 높이에 올려두고 측정해야 한다. 측정 시간이나 방법은 아침 저녁 한 차례씩 측정하도록 권고하고 있고 아침에는 기상 후 한 시간 이내 그리고 소변을 본 후 아침 식사 전, 항고혈압제를 복용하기 전에 앉은 자세에서 최소 1~2분 안정 후 측정하도록 하고 있다. 저녁에는 밤에 자기 전 앉은 자세에서 최소 1~2분 안정 후에 측정하도록 한다.

가정혈압은 측정 시 2회 이상 측정해 평균 값을 구하고, 측정 기간은 처음 진단 시 일주일 간 매일 측정하도록 권고하고 있다. 치료 결과 평가를 위해서는 가능한 오랜 기간 측정하는 것이 좋고 일주일에 5일 이상 측정할 것을 권고하고 있다. 단 환자가 매일 측정하는 것에 어려움을 호소하는 경우 적어도 외래 방문하기 일주일 전부터는 꼭 측정하도록 권유하는 것이 좋다.

환자들이 어떤 혈압계를 사야 하는지 물어보는 경우가 있다. 인증된 혈압계는 ‘dabl education trust’ 사이트(http://www.dableducational.org/)에서 확인이 가능하다. 미국과 유럽의 학회에서 검증된 혈압계를 정리해둔 사이트로, 일반적으로 검색되는 혈압계가 검증된 제품인지 여부를 확인할 수 있다(devices - recommand devices)

활동혈압측정

활동혈압은 주간에 24시간 측정하는 것으로 팔에 착용하게 된다. 주간활동 및 수면 중 혈압 정보를 15~30분 간격으로 측정해 제공해준다. 활동혈압은 진료실 혈압보다 환자 예후를 더 잘 반영해주는 것으로 알려져 있다. 백의고혈압이 의심이 될 경우, 항고혈압제에 반응하지 않는 경우, 간헐적 고혈압이 있을 경우 적용할 수 있다. 특히 활동혈압은 아침 혈압상승 여부와 주간·야간혈압의 패턴을 파악할 수 있어 dipper, non-dipper, extreme dipper 타입 여부를 확인할 수 있다. dipper 타입은 야간혈압이 주간혈압에 비해 10~20% 낮은 패턴이다. non-dipper 타입은 야간혈압이 10% 미만으로 감소하거나 오히려 야간 혈압이 주간 혈압보다 더 상승하는 경우, extreme dipper 타입은 20% 이상 심하게 감소하는 경우다. non-dipper나 extreme dipper의 패턴을 보이는 환자는 조금 더 예후가 좋지 않다.

요약하자면 정확한 혈압측정은 고혈압 환자의 적절한 진단 및 치료에 필수적인 요소다. 혈압은 측정 환경이나 측정 부위 그리고 임상 상황에 따라서 변동성이 크기 때문에 여러 번 측정하고 표준적인 방법으로 측정하는 것이 중요하고, 가면고혈압이나 백의고혈압 감별을 위해서 가정혈압이나 활동혈압을 적극적으로 활용하는 것이 중요하다.

그리고 측정 원리에 따라서 청진법, 진동법을 이용한 측정 방법이 있고 어떤 측정 상황에 따라서 진료실 혈압 측정 그리고 진료실 자동혈압, 가정혈압, 활동혈압 측정 등으로 나눠지기 떄문에 측정 상황에 따른 진단 기준에 대해 숙지하는 게 중요하다.

활동혈압·24시간 활동혈압에 대해 앞의 내용에 부연할 수 있는 내용을 말씀드리고자 한다. 대한고혈압학회 2018년 진료지침에서는 class 2a로 권고하고 있다. 고혈압의 관찰과 함께 백의고혈압이나 가면고혈압을 진단하기 위해서 24시간 활동혈압을 측정하도록 했고, 진료실혈압에 비해 좀 더 환자의 혈압 상태를 반영해준다고 설명해주고 있다. 보통 24시간 혈압측정을 통해 얻어진 데이터 자체가 진료실에서 간헐적으로 한 번씩 측정한 혈압보다 훨씬 더 잘 반영하는 건 당연하다 하겠다.

백의고혈압·가면고혈압

가면고혈압은 병원에서만 혈압 조절이 잘 되는 것이다. 환자들 중 일정한 시간에 오시는 경우가 있다. 단순 고혈압이면 그냥 가장 가까운 의료기관에서 관리할 수 있지만 뇌졸중이 생겼거나 심장 판막 합병증이 있는 혈압 환자의 경우 병원에 오는 시간대에만 혈압이 조절되면 위험할 수 있다. 이런 경우 일부에서는 혈압 조절이 되지 않아 응급상황이 발생하거나 뇌졸중이 발생해 응급실에 오는 경우가 있다. 그런 점을 감안할 때 가면고혈압이 실질적으로 흔하지는 않지만, 임상현장에서 접할 수 있다고 생각한다. 

백의고혈압은 발생률이 높은 것으로 알려져 있다. 병원에서만 혈압이 올라가는 것이지만, 환자들은 주변에 혈압을 측정할 수 있는 상황이 많다. 특히 검진 등에서 환자들이 혈압을 측정한 결과 높게 나와서 병원에 왔는데 병원에서도 높게 나타난다. 실질적으로 병원에서만 혈압이 높은 환자는 가면고혈압보다 좀 더 많은 것으로 체감된다. 가면고혈압은 병원에 오는 순간에만 조절이 잘 되니까 환자나 의사나 착각할 수가 있다. 그렇기 때문에 실질적으로 지속적인 항고혈압제 약물치료를 하는 환자보다 예후가 좀 더 좋지 않고, 사망률이나 혈압에 의한 합병증이 좀 더 잘 생긴다고 알려져 있다.

활동혈압의 유용성

활동혈압 측정전략에서는 24시간 측정이 주간혈압, 야간혈압 측정보다 혈압과 함께 심혈관사건이나 뇌졸중, 내분비 관련 손상예측에 더 유용한 것으로 보고되고 있다. 또 활동혈압은 진료실에서 한 번씩 측정하는 혈압보다 여러 가지 프로젝트 인자로서도 굉장히 좋은 마커가 될 수 있다고 본다.

하지만 실제 임상현장에서 24시간 활동혈압을 모든 고혈압 환자에게 권고하기는 쉽지 않은 상황이다. 이에 대한고혈압학회 진료지침에서는 백의고혈압이 의심되는 경우 24시간 혈압을 측정할 것을 권고하고 있다. 백의고혈압이나 가면고혈압의 경우 의사가 신경쓰지 않으면 잘 알 수 없기 때문에 혈압 약물 처방으로 인해 혈압 조절이 잘 된다고 잘못 받아들일 수 있다. 이에 간헐적으로 24시간 혈압을 측정하는 것이 치료의 현황을 확인할 수 있는 지표가 될 수도 있다. 혈압이 굉장히 불안정하거나, 고령이거나 만성신장질환 등 여러 가지 동반질환이 있는 환자에게 한 번 더 유용하게 쓸 수 있다. 무엇보다 활동혈압을 통해 환자의 실시간 혈압변화 혹은 혈압의 조절 정도를 확인할 수 있는 중요한 정보가 될 수 있기 떄문이다.

하지만 실질적으로 24시간 활동혈압보다 가정혈압을 좀 더 자주 평가하는 것이 환자들의 혈압조절 정도를 판단하는 데 도움이 될 것으로 생각한다. 24시간 활동혈압을 자주 측정하는 게 쉽지도 않고, 보정만 잘된 혈압기를 활용하면 가정혈압으로도 항고혈압제를 조절하거나 혈압상태를 확인할 수 있기 때문에 개인적으로 가정혈압을 많이 하고 있다.

혈압 변동성으로 인한 문제에 대해서는 최근 연구들에서 심혈관항상성에 악영향을 주는 것으로 보고됐고, 심혈관질환과도 높은 연관성이 있는 것으로 나타났다. 국내 자료에서도 수축기혈압이나 이완기혈압 또는 전체 혈압의 24시간 변동성이 심할수록 심혈관질환 위험과 연관돼 있는 것으로 보고됐다. 특히 심방세동 발생 위험이 높아지는 것으로 나타나는데, 실제 임상현장에서도 24시간 혈압조절이 되지 않는 경우 심장초음파 검사를 해보는 것도 고려해볼 수 있겠다.

좌장(유용규) 진료실혈압 측정은 가이드라인에 맞춰서 대부분 선생님들이 잘 하고 있으실 것으로 생각한다. 그리고 가정혈압 측정은 상당히 또 중요한 부분을 차지하고 있기 때문에 잘 설명해서 환자들이 따라올 수 있게 하는 것이 필요할 것 같다. 특히 꼭 필요한 경우 활동혈압 측정을 통해 많은 정보를 얻을 수 있을 것 같다. 이런 여러가지 측면을 고려할 때 다양한 혈압측정 방법을 잘 이용해 환자의 혈압을 정확하게 측정하는 것은 굉장히 중요할 것으로 생각된다.

이승원 스스로가 고혈압 환자인만큼 24시간 활동혈압 측정을 한 번 해봤다. 그 결과 자고 있을 때에 dipper, non-dipper를 평가할 때 조금 더 많은 연구가 이루어져야 된다고 생각했다. 혈압측정기 때문에 잠을 잘 못 잤기 때문이다. 수면의 질과 혈압은 상당한 연관성이 있는데, 예로 한 달 동안 혈압측정기를 차고 잔다면 조금 익숙해져서 데이터에 신뢰도가 있겠지만, 처음으로 24시간 측정을 하는 환자의 경우 측정 데이터에 대한 신뢰도가 낮을 수 있다. 이에 대상 환자에 대한 수면의 질에 대한 확인이 필요할 것 같다. 혹은 24시간 혈압측정을 할 때는 수면제 처방도 고려해야 한다고 생각한다. 환자가 정상적으로 수면을 취하고 있는 상황에서 dipper 여부 또는 정도를 확인해야 할 것으로 생각된다. 하지만 이에 대한 연구는 별도로 없다.

그리고 1차의료기관 의사로서 고쳐야할 부분도 있다고 본다. 개인적으로는 환자에게 병원에서 측정하는 혈압이 정확하지 않기 때문에 집에서 혈압을 측정할 것을 권고하고 있다. 하지만 환자들은 가정혈압 측정에 대한 인식도가 낮다. 이 점에 대해서는 대한내과의사회에서 의사와 환자 간 라포형성에 힘을 실어줘야 한다고 생각한다.

최근에는 타깃장기질환, 만성신장질환, 단백뇨 등에 따라 수축기혈압을 120mmHg까지 맞출 것을 주문하고 있는데 실제 진료실혈압을 기준으로 120mmHg 수준으로 조절하는 것이 어려운 일은 아니다. 문제는 집에서 혈압을 평가하면 110/60mmHg 수준으로 더 많이 강압되는 경우도 많고, 심할 경우 기립성 저혈압도 생긴다. 하지만 1차 의료기관에서는 병원에 와서 혈압을 측정하는 것이 정확하다고 강조하는 경우가 종종 있다. 올바른 방법에 따른 혈압측정도 중요하지만, 다양한 환경적인 변수들이 있다는 점을 고려할 때 가정혈압 측정에 무게를 실을 필요가 있다고 생각한다.

추가적으로 커프를 조였을 때 처음에 수축기단독고혈압(isolated systolic hypertension)으로 진단되는 경우들도 꽤 있다. 커프가 조여지면서 170/70mmHg으로 측정됐다가도 반복해서 측정하면 수축기혈압이 급격하게 감소되는 경우도 있다. 이런 측면에서도 가정혈압이 중요하다고 생각한다. 가정혈압을 잘 측정하게 되면 환자의 순응도도 좋아지고 혈압도 잘 조절된다는 데이터들도 많이 나와있다. 이에 이 부분에 대해 대국민 캠페인식으로 진행할 필요가 있다고 생각한다.

좌장 지금 대한고혈압학회도 가정혈압의 중요성에 대해 국민을 대상으로 홍보도 많이 하고 있는 것으로 알고 있고 또 일부 항고혈압제를 판매하는 제약사들도 많이 강조해서 진행되는 부분이 있다고 알고 있지만, 전체적으로 미흡한 것 같다. 그리고 결국 진료실혈압 측정과 가정혈압 측정을 다 해야하는데 단지 지금까지는 진료실혈압 측정이 강조돼 온 것이다. 그리고 실제 진료실혈압이 더 중요하다고 강조하시는 분들도 있다.

하지만 최근에는 가정혈압을 통한 심혈관질환 예측 등 임상적 역할이 강조되고 있어서 가정혈압에 대한 부분이 더 강조될 필요가 있다고 생각된다.

환자에게 혈압계를 권유하는 것에 대해서는 의사들이 특정 제품을 홍보한다는 인상을 줄 수 있어서 어려운 부분이 있다. 그런 점을 고려해 실질적으로는 2~3개의 제품을 같이 이야기해서 환자가 선택할 수 있게 하고 측정방법에 대한 교육과 함께 정확한 측정 및 기록이 필요하다는 점도 강조해야 한다.

이와 함께 24시간 활동혈압 측정에서 진짜 잠을 잘 못 잔다는 분들이 많아서 사실 24시간 해도 그 정확성을 좀 신뢰하기가 어려운 부분들이 있다. 수면제 복용하는 방법이 실제로 도움이 될 수 있을다고 보시는가?

강기운 이승원 선생님이 정확하게 지적해 주셨다. 그런 이유로 가이드라인에서도 class Ⅰ으로 권고되지 않는 것 같다. 개인적으로 젊은 환자들이 군대 신체검사에서 혈압이 높게 나왔다고 할 때 재검사를 위해 시행하고 있는데 그 결과 값이 신뢰성이 낮게 나타난다.

또 고령 환자거나 알코올 섭취가 많은 경우 야간에는 혈압이 제대로 측정되지 않는다. 게다가 24시간 혈압측정 자체가 20분마다 한 번씩 측정되는 시스템이라 잠을 못자는 경우가 많다. 그래서 이게 24시간 혈압계로 환자의 진짜 혈압을 정확하게 판단하기는 쉽지 않다. 이전 어떤 내분비내과 교수님이 환자한테 ‘혈당은 환자가 조절하는 것’이라고 하시는 말씀을 들은 적이 있다. 혈압도 환자가 자기 혈압을 알고 조절하는 정보를 의사한테 공유하는 것이 맞다고 생각한다. 이런 측면에서 캠페인을 진행하거나 컨센서스를 이뤄야 될 필요가 있을 것 같다.

이승원 현재 전자혈압계와 함께 수은혈압계도 가끔 같이 쓰고 있다. 수은혈압계의 경우 떨어져서 깨지지 않는 이상 신뢰도가 높다. 구조도 단순하고 고장날 일도 없고 교정(calibration)할 필요가 없다. 전자혈압계의 경우 가이드라인에서는 1년에 1회 교정할 것을 권고하고 있지만, 제조사에서 교정해주지 않는 경우도 있다. 이럴 경우 의사가 직접 교정해야 하는데 이때 수은혈압계가 필요하다. 한쪽 팔에 수은혈압계를 적용하고, 다른 팔에 전자혈압계를 적영해 확인한다. 이런 측면에서 수은혈압계를 병원에서 관리하면서 전자혈압계 교정에 사용할 수 있도록 한다면 좋을 것 같다.

좌장 수은혈압계는 현재 판매, 제조는 안되지만, 그런 목적으로 쓰는 것까지를 완전히 통제되는 상황은 아니어서 자동혈압계의 평가를 위한 목적으로는 가능하다고 생각된다.

이유홍 24시간 활동혈압이 야간혈압을 잘 반영하지 못한다는 건 맞다고 생각한다. 야간에 숙면을 취하는 환자의 경우 non-dipper 타입으로 나와도 데이터를 믿을 수 있지만, 수면 시간에 계속 깨고 힘들었다고 하는 경우 non-dipper로 나오더라도 신뢰성이 굉장히 떨어진다고 생각힌다. 이런 가운데 웨어러블 디바이스들이 광학 센서로 혈압을 측정하기 때문에 교정만 잘하면 야간혈압을 측정하는 데 보완할 수 있는 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 보고 있다. 단 아직 야간혈압의 dipper 타입, non-dipper 타입을 감별하는 데 웨어러블 디바이스의 혜택을 평가한 연구가 아직 없지만 앞으로 연구가 뒷받침된다면 훨씬 잘 반영할 수 있다고 생각한다.

좌장 웨어러블 디바이스에 대한 비전은 분명히 있다고 본다. 현재 웨어러블 디바이스 광센서의 정확도와 측정할 때의 자세 등에 대한 연구가 이뤄지고 있는 것으로 알고 있어 앞으로 점점 더 기계의 정확도가 높아질 것으로 기대하고 있다.

단 일반 혈압계하고 같이 보정을 사용해야 하는데 혈압계를 보정해서 사용하는게 익숙한 의료진은 쉽지만, 일반인에게는 어려울 수 있다.

또 혈압이 너무 높거나 낮은 경우, 부정맥,심부전 등에 대해서도 제한점이 있는 상황이다. 향후 기술 발전을 통해 보완될 수 있고, 야간혈압 측정하는 데도 도움이 될 수 있다고 본다.

이승원 현재 웨어러블 디지털 디바이스들 중 의료용으로 인정을 받은 게 없다. 차후 dipper, non-dipper를 감별하기 위해 24시간 활동혈압  모니터링 신뢰성을 좀 더 좋게 하는 도구가 될 수 있다고 생각한다.

조윤주 우선 실제 외래에서 혈압을 측정하는 루틴을 물어보고자 한다. 진료실에서 전자혈압계를 사용하는지 또는 청진법으로 혈압을 측정하는지 알고 싶다. 본인의 경우 외래에 환자가 오면 5분 정도 앉아 있다가 진료실 외부의 전자혈압계로 오른팔의 혈압을 재고, 진료실에서 왼쪽팔의 혈압을 청진법으로 측정해 비교하고 있다. 특히 전자혈압계는 심방세동이나 부정맥이 있을 때는 혈압이 너무 들쑥날쑥하게 나오는 경우가 있어서 직접 측정할 때 부정맥 등을 확인할 수 있어서  장점이 될 수 있다고 생각한다.

2가지 질문을 드리고자 한다. 고령 환자에서 맥압의 차이가 좀 많이 나는 경우가 있다. 고령에서는 이완기혈압이 낮게 나타나지만, 역으로 젊은 환자에서는 이완기혈압이 높게 나타나 맥압이 좁게 나타나는 경우가 있다. 이럴 경우 어떤 약물을 선택해야 하는가?

두 번째 질문은 24시간 혈압측정 시 야간혈압 측정에 어려움이 있다. dipper나 non-dipper의 패턴을 구분하기 어렵다. 또 non-dipper 또는 extreme non-dipper가 심혈관 위험과 더 연관성이 높은 것으로 알려져 있는데 약물 선택에 따라 도움을 받을 수 있는 부분이 있는가?

강기운 우선 단순 고혈압이면 1차 의료기관에서 치료하도록 하고 있다. 당뇨병, 암 등 다른 질환을 동반하고 있을 경우 처음에는 진단을 위해 24시간 활동혈압 측정을 한다. 항고혈압제 처방에 대한 근거를 확보하기 위해서다. 이후 가이드라인에 따라 135/85mmHg 이상이면 환자에게 항고혈압제를 처방하고 가정에서도 1회 이상 측정해서 기록해야 한다고 권고한다. 그리고 가정혈압 기록과 외래에 방문했을 때 진료실 혈압 자료와 함께 고려해 혈압을 조절하도록 하고 있다.

고령 환자의 경우 수축기독립고혈압이 많아서 어려운 부분이 있고, 이완기혈압이 너무 낮으면 예후가 안좋을 수 있기 때문에 약물을 선택하기 어렵다. 예전에는 65세 미만, 이상으로 구분해 약물을 구분했지만, 최근에는 환자별로 적합한 약물을 투여하고 필요할 경우 병용요법도 적용하도록 하고 있다. 이에 24시간 활동혈압만 가지고 extreme dipper 타입의 환자에게 혈압약을 처방한다면 새벽에는 굉장히 혈압이 많이 떨어지는 것을 경험할 수 있다.

아직 명확한 처방기준이 없는 상황에서 처음에는 RAS억제제를 많이 처방하고 혈압이 너무많이 떨어질 경우에는 용량을 조절한다. 역으로 RAS억제제로 조절이 되지 않은 칼슘길항제(CCB) 를 추가한다. CCB는 부종이나 저혈압 위험이 있기 때문에 RAS억제제 중 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 나이와 상관없이 가장 먼저 이렇게 추천을 하고 조절이 안 될 때 CCB를 추가하는 방식으로 처방하고 있다.

이유홍 저 같은 경우는 혈압을 루틴하게 진료실 내에서 직접 측정하지는 않고 진료실 밖의 자동 혈압계로 측정한 결과가 이상할 정도로 너무 높거나 너무 낮을 경우 직접 측정한다. 실제 임상현장에서 시간이 부족하기 때문에 모든 환자들을 진료실에서 직접 재지는 못하고 진료실 밖에서 자동혈압계로 측정하고 있는 실정이다. 그리고 처음 진단받은 환자에게는 가정혈압계 사용을 강조하고 있다.

약물을 처방할 때는 개인적으로 non-dipper 타입에서 야간 혈압이 계속 높고 아침혈압 상승(morning surge)이 있는 경우 반감기가 긴 약물을 선호하는 편이다. 주요한 근거는 없지만 아침혈압 상승이 있는 환자에게는 반감기가 긴 약물을, 야간혈압이 굉장히 낮을 경우에는 반감기가 짧은 약물을 사용하는 편이다.

좌장 항고혈압제를 보통 아침 기상 시에 복용하라고 환자에게 말하는데 아침혈압 상승을 보완해주지 못하는 경우도 종종 있다. 이런 경우 앞서 언급된 것처럼 24시간 반감기가 긴 약물을 사용하는 전략을 취한다. 또 다른 방법으로는 약물을 저녁이나 밤에 복용하는 전략을 적용하고 있다. 실제로 시간치료(chronotherapy)라는 개념이다. 이전처럼 1일 3회투여할 수 있는 약물도 없고,  1일 2회 투여하는 약물도 드문 상황이다. 대부분 1일 1회 복용하는 약물이다보니 아침에 복용한 후 다음 날 아침까지 혈압이 관리되지 않을 경우의 대처가 애매하게 됐다. 이에 약물을 복용하는 시간을 조절하는 방법도 하나의 대안으로 생각했고, 실제로 도움이 된 환자도 있다. 전반적인 치료전략으로는 ARB, CCB가 많이 언급됐다. 실제 고를 수 있는 약물이 많지 않은 상황에서 보편적인 선택이라고 보인다.

강기운 저 같은 경우에도 혈압을 1일 1회 측정할 때 가능한 아침에 측정할 것을 권고하고 있다. 아침의 급격한 혈압증가를 확인하기 위해서다. 이에 식사하기 전에 측정하고, 특히 고령의 환자들은 새벽 6~7시에 깨어 있는 경우가 많아서 그 시간에 혈압을 측정할 것을 권고하고 있다. 그 때 아침혈압이 높은 것이 확인되면 ARB 용량을 높이거나 자기 전에 CCB를 추가해 혈압을 조절하도록 하고 있다.

좌장 서두에 이야기한 것처럼 혈압변동성을 확인한다고 해도 뚜렷한 지침이 없다. 실제로 24시간 활동혈압 측정을 통해 혈압 패턴이 확인돼도 적용할 수 있는 무기가 없어서 답답한 상황이라고 생각한다. 야간혈압 패턴에 따라 심혈관질환 위험성이 좀 더 높은 건 알고 있는 상황에서 이에 대한 관리전략으로 약물의 종류나 또는 복용하는 시점을 조정하는 것이 도움이 될 수 있다는 점을 말씀드렸다. 맥압의 차이에 따른 약재 선택에서 고려해야할 부분이 있는가?

이유홍 사실 어쩔 수 없는 부분이 있다. 노화에 대한 결과물이고 동맥 경직도가 증가하면서 자연스럽게 맥압에 차이가 나타난다. 그것 자체가 진료에 방해되는 부분들이 있지만, 특별한 약물치료 관련 가이드가 없다. 노인 환자에서 맥압이 아주 큰 경우는 목표혈압을 수축기혈압에만 맞춰 조절하기 보다는 이완기혈압도 어느 정도 유지하는 방향으로 조절하려고 노력하는 편이다.

강기운 관상동맥재관류술 자체가 이완기혈압이 60~70mmHg는 유지돼야 한다. 이 수치 밑으로 떨어지면 예후가 좋지 않은 것으로 나타나고 있다. 다양한 연구에서 맥압이 높으면 ARB를 적용하는 것이 낫다고 생각한다. CCB는 혈관확장효과를 보이는 약물로 맥압에 영향을 미칠 수 있다. ARB를 포함한 RAS억제제는 전체적으로 맥압에 영향을 주지 않고 혈압을 조절하는 부분이 있기 때문이다. 특히 노인 환자에서 맥압이 높은 경우 이완기혈압도 조심행 하기 때문에 이완기혈압을 덜 감소시키는 RAS억제제가 1차선택약물에 적합하다고 생각한다.

한재용 혈압계에 무관하게 가정혈압을 여러 번 측정하면 환자의 혈압 패턴은 알 수 있다. 그동안 외래를 찾아오는 환자들 집에서 측정한 아침 혈압이 높은 환자들을 실제로 확인한 후 항고혈압제를 증량했던 경험이 있다. 특히 고령 환자에서는 많은 도움이 됐다. 실제로 진료실 밖에 있는 자동혈압계보다 가정혈압이 더 도움이 될 수 있기 때문에 외래환자의 경우 가정혈압을 목표로 항고혈압제를 처방하는 것이 필요하다고 생각한다. 따라서 가능한 거의 모든 환자들에게 가정혈압 측정을 적극적으로 권고하고 있다.

최근에는 코로나바이러스감염증(COVID-19) 대유행으로 인해 가정혈압 측정계를 보급하는 계기가 됐기 때문에 환자들에게 가정혈압 측정을 권고할 경우 3개월 안에는 대부분 혈압계 를 구입하게 되며, 이후 방문 시 가정혈압을 잘 기록해서 오고 있다. 치료약물은 ARB나 CCB를 사용하지만, 고령 환자에서는 소량의 이뇨제를 추가함으로 잘 조절되는 경우도 있다. 또 저용량의 항고혈압제로도 혈압이 조절되지 않을 때는 증량하기보다 다양한 계열의 약물을 3제 나아가서는 4제까지 처방하기도 한다. 게다가 최근에는 복합제를 많이 사용하고 있다.

좌장 대부분 선생님들이 가정혈압이 중요하다고 말씀하셨고, 가정혈압 측정을 위해서 혈압계 구입을 추천해주셨다. 이게 핵심내용이라고 생각된다. 병원에 방문하기 전 일주일, 최소 5일 정도 측정할 것을 주문한다. 그 자료로 진료실에서 판단하는 것이다. 단 요새는 스마트폰의 어플리케이션으로 입력하거나 자동 혈압계와 블루투스 등으로 연결이 돼 자동적으로 기록이 되고 평균수치가 계산되는 제품도 있어 진료에 도움이 될 수 있다고 본다. 하지만 워낙 이렇게 변동성이 심한 사람들은 실질적으로 가정혈압 측정이 필요하다. 또 가정혈압을 측정하는 환자들은 본인의 혈압에 관심이 있어서 혈압 조절에도 긍정적인 영향을 미치는 것 같다.

또 다른 주제로 언급된 가면고혈압하고 백의고혈압이 가장 이슈다. 어떻게 보면 백의고혈압은 진료실에서 들어와서 측정한 수치가 일단 높은 상태에서 진료실 밖에서 괜찮을까를 의심해 볼 수가 있는데 진료실에서 혈압 수치가 괜찮은 경우는 고민을 잘 안 하게 된다. 가면고혈압은 거의 심혈관 위험도가 지속성 고혈압과 비슷하거나 더 높다고 돼 있는데, 아마 발견이 잘 안 돼서 그럴 수도 있을 것 같다. 가면고혈압을 알아내는데 시간이 많이 걸리기 때문인데 이런 점을 고려해 가정혈압이나 활동혈압 측정을 것으로 한 번 생각하고 있는 것이 좋을 것 같다. 어떤 환자들일 경우 가면고혈압으로 의심하는가?

이유홍 남성, 고령, 흡연 환자에서 독립적으로 가면고혈압이 더 많다고 알려져 있다. 항고혈압제 복용으로 진료실혈압이 정상으로 나와 혈압이 잘 조절되고 있다고 이 진료실 혈압이 정상으로 믿는 환자 중 35%가 가면고혈압이다. 이에 해당 환자들에게 더 적극적으로 가정혈압 측정을 권유하고 있다.

좌장 경험적으로 전형적인 증상은 아닌데 가슴이 답답하거나 몸이 좋지 않아서 혈액이나 소변검사, X-ray검사를 해보면 혈압도 없는데 심비대나 단백뇨가 있는 경우가 종종 있다. 이에 표적장기 손상 등이 확인되면 의심해볼 수 있다고 본다. 추가적으로 1차진료 의료진에게 도움이 될 만한 말씀 있다면 부탁드린다.

이유홍 고혈압 환자에서 표적장기 손상을 꾸준히 추적관찰하는 것이 중요하다고 생각한다. 이에 최소 1년 1회 소변검사, 혈액검사, X-ray, 심전도 이런 것들을 루틴으로 다 권유를 하고 있다.

좌장 환자들이 자동혈압계에 대해 많이 질문을 한다. 자동혈압계 사용에 대한 제한점은 별도로 없는가?

이유홍 앞서 말씀드린 것처럼 자동혈압계는 프로그램 알고리즘으로 혈압츨 추정하는 방식이다. 최근에는 굉장히 기술을 많이 발전해서 검증된 혈압계들의 정확성에 대한 논쟁은 거의 없다. 단 고령환자, 부정맥 등 특정 환자군에서 약간 부정확할 수 있다 정도만 알고 있더도 될 것 같다.

좌장 대부분의 임상 연구들도 다 자동혈압계를 적용하고 있다. 프로토콜에 의해서 이렇게 점검을 받은 자동혈압계는 문제가 없다고 보고 있고, 부정맥의 경우 세 번 이상 측정해 평균을 내도록 권고하고 있다. 혹 청진법으로 혈압을 측정할 때도 여러 번 측정해서 평균 수치를 확인하는 것이 맞는가?

강기운 대표적으로 심방세동의 경우 혈압 변동성이 너무 크기 때문에 실질적으로 정확하게 측정한다면 세 번 이상 측정해야 한다. 환자들도 혈압이 왔다 갔다 하면 3~4회 측정해서 오는 경우도 있다. 이에 3회 이상 혈압을 측정해 경향성이 확인되면 심방세동 환자에서도 혈압 조절 여부를 알 수 있다.

좌장 부정맥 환자 혈압 측정이 어려운 것 같다. 미세하게 2mmHg 수준을 강하해도 변동성이 많기 때문에 사실 알기는 좀 어렵다. 결과적으로는 많이 측정해서 평균치를 확보하는 것이 가장 정답인 것 같다.

정리하자면 가이드라인의 내용들이 다 이유가 있는 내용들이다. 예를 들면 등을 기대지 않고 재면 이완기혈압이 6mmHg 올라가고 다리를 꼬아 앉으면 수축기혈압이 2~8mmHg 올라간다. 또 커프와 심장의 높이가 이렇게 맞지 않으면 10mmHg 정도의 혈압 차이가 날 수도 있다. 사소한 부분일 수 있지만, 정확한 혈압수치에는 영향을 미칠 수 있다는 것이다. 그래서 1차의료 전문가들이 가능하면 가이드라인에 맞춰서 정확하게 혈압을 측정하고, 이에 따라 치료하는 것이 환자에게 도움이 된다는 내용으로 정리하고자 한다.

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