[1차의료용 근거기반 이상지질혈증 임상진료지침]
심혈관질환 초고위험군 LDL-C 70mg/dL 미만 권고

한국지질·동맥경화학회의 이상지질혈증 진료지침 개정판이 곧 발표를 앞두고 있다. 학회 측은 최근 개최된 춘계심혈관통합학술대회에서 이상지질혈증 진료지침 제5판의 일부 내용을 선공개했는데, 심혈관질환 위험도에 따른 콜레스테롤 조절 목표치를 어느 정도로 잡을 것이냐가 초미의 관심사였다. 우선 전례 없던 가장 강력한 목표치인 LDL콜레스테롤(LDL-C) 55mg/dL 미만조절이 권고될 것으로 보인다. 학회는 지난 2018년 이상지질혈증 치료지침 제4판을 발표하며, 심혈관질환 초고위험군에게 LDL-C 70mg/dL 미만조절을 권고한 바 있다. 같은 해에 대한의학회·질병관리청의 ‘1차의료용 근거기반 이상지질혈증 임상진료지침’도 발표됐는데, 1차의료기관 임상의들을 대상으로 하는 이 가이드라인에서도 심혈관질환 초고위험군에게 LDL-C 70mg/dL 미만조절을 권고했다. 국내외 이상지질혈증 가이드라인의 LDL-C 조절 목표치 변화를 따라가 본다.

LDL-C 목표치

현재의 이상지질혈증 치료 패러다임은 전례 없이 강력한 LDL-C 조절에 초점을 맞추고 있다. 전세계적으로 심혈관질환 예방을 위한 LDL-C 조절 목표치가 번지점프를 타듯 계속 낙하하고 있는 것.

심장학계와 내분비학계는 이상지질혈증 치료를 놓고 “LDL-C 수치는 낮으면 낮을수록 심혈관질환 예방에 도움이 된다”는 ‘The Lower, The Better’ 접근법을 지지하며 심혈관질환 위험도에 따른 목표치를 하향조정하고 있다.

ESC·EAS

유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS)는 ‘2019 이상지질혈증 관리 가이드라인’에서 심혈관질환 병력자에 해당하는 초고위험군의 2차예방을 위해 LDL-C를 기저치의 50% 이상, 그리고 55mg/dL 미만까지 조절하도록 권고했다. 2016년 유럽 가이드라인을 비롯해 대부분의 콜레스테롤 가이드라인에서 초고위험군에게 LDL-C 70mg/dL 미만조절을 권고했던 것과는 다르다.

유럽 가이드라인에서 주목을 끈 대목은 LDL-C 40mg/dL 목표치에 대한 언급이다. ESC·EAS는 가이드라인에서 “스타틴 기반요법 최대내약용량 치료에도 불구하고 2년 이내에 두 번째 혈관질환을 경험한 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자의 경우, LDL-C 40mg/dL 미만 목표치를 고려해볼 수도 있다”고 언급했다.

한국지질·동맥경화학회

한국지질·동맥경화학회는 2018년 치료지침에서 “기존에 심혈관질환(관상동맥질환, 말초동맥질환, 죽상경화성 허혈뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작)이 있는 초고위험군 환자는 2차예방을 위해 LDL-C 농도를 70mg/dL 미만 혹은(or) 기저치보다 50% 이상 감소시키는 것을 목표로 한다”고 권고했다. 심혈관질환 초고위험군의 목표치를 70mg/dL 미만으로 유지했으며, ‘50% 이상 감소’를 선택사항 중 하나로 제시한 것이다.

하지만 학회 측은 최근 70mg/dL 미만 목표치에 조정이 가해질 수 있음을 시사했다. 지난달 개최된 춘계심혈관통합학술대회에서 이상지질혈증 진료지침 제5판을 선공개하며 관상동맥질환, 표적장기손상이나 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 당뇨병 환자의 LDL-C를 55mg/dL 미만으로 조절하도록 권고하게 될 것이라고 밝혔다.

1차의료용 진료지침

대한의학회가 2018년에 선보인 ‘1차의료용 근거기반 이상지질혈증 임상진료지침’에서는 LDL-C 70mg/dL 미만이 가장 강력한 목표치로 자리하고 있다. 먼저 가이드라인에는 “심혈관질환 초고위험군 환자의 경우 LDL-C를 70mg/dL 미만으로 조절하도록 권고한다”고 명시돼 있다. 초고위험군은 관상동맥질환, 허혈성 뇌졸중, 일과성뇌허혈발작, 말초혈관질환 등이 있는 경우로 정의했다. 또 초고위험군에서 “최대내약용량의 약물치료에도 LDL-C 70mg/dL 미만에 도달하기 어려운 경우에는 기저치보다 50% 이상 감소시키는 것을 목표로 한다”며 다른 선택도 제시했다.

한편 심혈관질환 고위험군 환자에게는 LDL-C 100mg/dL 미만조절이 권고됐다. 고위험군은 당뇨병, 경동맥질환(50% 이상 협착), 복부동맥류 등이 동반된 경우로 정의했다. 또 고위험군에서 최대내약용량으로도 목표치에 도달하기 어려운 경우에는 기저치보다 30~40% 이상 감소시키도록 주문했다. 연이어 심혈관질환 중등도위험군에게는 LDL-C 130mg/dL 미만조절, 저위험군에게는 160mg/dL 미만조절을 권고했다.

약물치료

약물치료 부문에서는 역시 스타틴이 1차치료제로 언급됐다. 우선 심혈관질환 초고위험군 가운데 급성 심근경색증 환자에게는 LDL-C 농도와 상관없이 스타틴을 투여하도록 했다. 고위험군의 경우는 생활습관 교정과 동시에 스타틴을 적용하도록 주문했다. 한편 콜레스테롤흡수억제제인 에제티미브는 스타틴에 불내약성이 있는 경우 단독투여를 고려할 수 있는 약제로 언급됐다. 에제티미브는 또한 스타틴 치료에도 불구하고 LDL-C 목표치에 도달하지 못하는 경우에 병용할 수 있는 약제로 권고됐다.