2022 이상지질혈증 진료 어떻게 달라지나

전문

한국지질·동맥경화학회가 발표한 2020 이상지질혈증 팩트시트(Dyslipidemia Fact Sheets in Korea, 2020)에 따르면 2018년 기준 국내 20세 이상 성인에서 이상지질혈증의 유병률은 38.4%로 남성 45.6%, 여성 31.3%였다. 이상지질혈증은 뇌졸중, 심근경색증 등 심뇌혈관질환의 주요 원인이므로 고혈압, 당뇨병과 함께 적극적인 진단과 치료가 필요하다.

2022년 국내 이상지질혈증 진료지침은 어떻게 달라질까

전 세계적으로 이상지질혈증 환자의 진료에 주로 미국과 유럽 학회의 가이드라인을 참고한다. 국내에서는 주로 한국지질·동맥경화학회의 이상지질혈증 치료지침(2018년)과 대한의학회/질병관리청의 일차 의료용 근거기반 이상지질혈증 임상진료지침(2020년)을 참고한다. 대한당뇨병학회 등 학회에서는 자체 진료지침 내 일부 단원에 이상지질혈증 동반 시 진료에 대해 다루고 있다.

그런데, 올해 한국지질·동맥경화학회에서 이상지질혈증 치료지침 2022(제5판)를 개정 발표할 예정으로 지난 4월 춘계심혈관통합학술대회에서 초안이 공개됐다. 일차 진료 현장에서 이상지질혈증 환자를 자주 접하고 있으며, 주로 이 치료지침을 바탕으로 진료하고 있으므로 개정 내용을 살펴볼 필요가 있다.

심혈관질환 위험 높을수록 LDL-C 목표 더 낮게

2022년 개정 치료지침에서는 심혈관질환의 이차 예방은 질환별로 LDL-C 목표치를 나눴으며, 당뇨병은 임상 상황에 따라 3단계로, 일차 예방은 2단계로 분류했다. 관상동맥질환, 표적장기손상, 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 당뇨병 환자는 LDL-C 55mg/dL 미만으로 권고했다(표 1).

심혈관질환 초고위험군인 관상동맥질환 환자의 목표치는 LDL-C 55mg/dL 미만, 기저치 LDL-C보다 50% 이상 낮추도록 권고했다. 급성 심근경색증 발생 시 기저치 LDL-C과 상관없이 바로 스타틴을 투약하도록 권고했다.

심혈관질환 초고위험군인 죽상경화성 허혈뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작 등 뇌혈관질환, 말초동맥질환 환자의 LDL-C 목표치는 기존 제4판과 동일하게 LDL-C 70mg/dL 미만으로, 고위험군이었던 경동맥질환, 복부대동맥류 환자의 LDL-C 목표치는 기존의 100mg/dL 미만에서 70mg/dL 미만으로 낮아졌으며, 기저치 LDL-C보다 50% 이상 낮추도록 했다.

뇌혈관질환 환자의 LDL-C 목표치는 70mg/dL 미만으로 유지했다. 연구마다 결과가 다르지만 LDL-C를 너무 많이 낮췄을 때 출혈 위험이 증가한다는 우려가 있기 때문이다.

당뇨병 환자는 임상 상황에 따라 3단계로 나누어 LDL-C 목표치를 권고했다. 일차 목표는 LDL-C 100mg/dL 미만이지만, 심혈관질환 동반 또는 표적장기손상이나 3개 이상의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 당뇨병 환자의 LDL-C 목표치는 55mg/dL 미만, 그리고 기저치 LDL-C보다 50% 이상 낮추도록 했다. 당뇨병 유병기간 10년 이상 또는 1~2개의 주요 심혈관질환 위험인자를 동반한 경우 LDL-C 70mg/dL 미만을, 당뇨병 유병기간 10년 미만이고 주요 심혈관질환 위험인자가 없으면 LDL-C 100mg/dL 미만을 목표치로 권고했다.

한편 가족성 고콜레스테롤혈증 환자도 죽상경화성 심혈관질환이나 주요 심혈관질환 위험인자가 있으면 LDL-C 55mg/dL 미만, 기저치 LDL-C보다 50% 이상 낮추도록 했다. 죽상경화성 심혈관질환이 없는 가족성 고콜레스테롤혈증 환자는 LDL-C 70mg/dL 미만, 기저치 LDL-C보다 50% 이상 낮추도록 했다.

만성 콩팥병 1~3단계 환자는 심혈관질환 고위험군으로 간주하지만 국제신장학회(KDIGO) 진료지침에 따라 LDL-C 목표치를 정하지 않았다. 주요 심혈관질환 위험인자가 2개 이상인 중등도 위험군은 심혈관질환의 일차 예방을 위해 LDL-C 130mg/dL 미만, 1개 이하인 저위험군은 LDL-C 160mg/dL 미만을 목표로 권고했다.

LDL-C 낮출 때는 여전히 스타틴을 중심으로

허혈뇌졸중 환자가 심혈관질환 및 심장성 색전증을 일으킬 수 있는 질환이 없고 LDL-C 100mg/dL 이상이면 뇌졸중의 이차 예방을 위해 고강도 스타틴 치료를 권고했다.

허혈뇌졸중 또는 일과성 뇌허혈발작 환자가 뇌동맥, 경동맥, 대동맥, 관상동맥에 죽상경화증이 있으면 심뇌혈관질환 예방을 위해 스타틴 ± 에제티미브 투여로 LDL-C 70mg/dL 미만으로 낮추도록 했다.

또한 죽상경화성 허혈뇌졸중 또는 죽상경화증에 의해 발생했을 것으로 생각되는 일과성 뇌허혈발작 환자에서 재발성 죽상경화성 혈관질환의 위험이 높다고 판단되면 LDL-C 55mg/dL 미만으로 낮추도록 권고했다(표 2).